L'une des plus grandes joies de la pratique de la médecine est de comprendre d'où viennent mes patients, afin que je puisse les aider au mieux dans leur cheminement médical. Ce fait m'a récemment été rappelé lorsque j'ai parlé à un patient qui venait de revenir à ma clinique de soins primaires après avoir visité la clinique du foie pour discuter de son hépatite C chronique. Sa fonction hépatique était encore assez bonne, mais ses tests sanguins et la biopsie du foie ont montré des dommages persistants au foie. Si cela continuait, il y avait de fortes chances que mon patient se retrouverait bientôt avec un foie défaillant.
À la clinique du foie, il a rencontré un médecin soucieux et attentionné qui lui a parlé de la gravité de sa maladie hépatique et qui a expliqué les avantages et les inconvénients du traitement. Lorsque le patient est revenu à mon bureau, il était clair qu'il avait été bien éduqué. Il savait que le traitement avait environ 50% de chance de le guérir et que, pour la majorité des patients, le traitement était long et ardu, leur donnant l'impression d'avoir un cas de grippe sans fin. Avec cette information à l'esprit, et avec des souvenirs vifs des épisodes passés avec la grippe, mon patient a décidé de renoncer au traitement.
Sa visite chez le médecin du foie était, à tous égards, un paradigme de prise de décision autonome. Mon patient était intelligent, informé et clair sur ses préférences, et pourtant je me suis trouvé incapable d'accepter sa décision à sa valeur nominale. J'ai doucement repoussé: «J'ai pris soin d'un certain nombre de patients cette année qui ont subi le même traitement et qui ont découvert que ce n'était pas aussi mauvais qu'ils le pensaient», lui ai-je dit.
Et c'est à ce moment-là que nous avons trouvé une troisième alternative: un essai de traitement. Mon patient était naturellement submergé à la pensée de mois de symptômes pseudo-grippaux. Il ne savait même pas à quel point ces symptômes seraient graves, il lui était donc difficile de s'engager dans une misère prolongée. Mais sa décision ne devait pas être tout ou rien. Et s'il commençait un traitement avec la possibilité de cesser de fumer s'il trouvait cela intolérable? Je lui ai exposé l'idée: "Vous pourriez découvrir que ce n'est pas si mal après tout. Mais si cela vous rend misérable et que vous ne voulez pas continuer, je vous soutiendrai.
Il est retourné à la clinique du foie et a dit au spécialiste qu'il était prêt à commencer le traitement.
Enhardi par mon expérience avec cet homme et son traitement de l'hépatite, j'ai de plus en plus recherché des voies de troisième voie pour les patients qui, je le crains, pourraient prendre de mauvaises décisions parce qu'ils n'ont pas vu toutes les possibilités. Je l'appelle ma stratégie «tout ou quelque chose».
Donc, vous ne serez pas surpris de ce que j'ai proposé à un patient que j'ai rencontré un jour qui était réticent à recevoir des vaccins mensuels pour prévenir la récurrence de son cancer de la prostate. Il avait peur que les coups mensuels soient inconfortables. C'était notre première visite ensemble, et je lui parlais de son histoire médicale générale. Il avait déjà reçu un traitement contre le cancer de la prostate et son urologue lui avait recommandé de recevoir une injection mensuelle d'un médicament qui réduirait le risque de récidive. Mais il avait terriblement peur des aiguilles. Je les ai détestés en fait. Et la pensée d'une injection mensuelle était simplement trop pour lui à contempler.
Je lui ai longuement parlé de cette décision, sceptique sur le fait que la peur des aiguilles pouvait le dissuader d'un traitement potentiellement révolutionnaire. Avait-il peur des effets secondaires des médicaments? Non, il n'était pas. Le coût du médicament? Pas du tout. Avait-il confiance en son urologue? Avaient-ils eu une mauvaise interaction? En fait, il était ravi que l'urologue se soit avéré être afro-américain, comme il l'était. Mais cela ne signifiait pas qu'il allait subir une injection mensuelle.
À ce stade, j'ai fait passer la discussion à mon approche de «troisième voie». J'ai suggéré qu'il essaye une injection mensuelle une fois, pour voir ce que c'était. Peut-être que ce ne serait pas un gros problème. Alors il pourrait l'essayer une deuxième fois, et continuer les traitements seulement tant qu'il a décidé qu'ils valaient la peine.
Il a rejeté mon idée. Honnêtement, je ne pouvais pas comprendre comment un être humain pouvait avoir si peur d'une petite aiguille qu'il refuserait un traitement qui pourrait prévenir la récurrence d'un cancer potentiellement mortel.
Alors que j'étais assis là, confus à propos de la décision de cet homme, il m'a regardé et m'a dit: "Tu es le premier médecin qui me comprend vraiment."
Je n'ai pas compris la décision de cet homme, ni compris ce qui dans l'histoire de sa vie l'aurait conduit à prendre cette décision. Mais j'ai compris une chose ce jour-là: que la pratique correcte de la médecine consiste à s'efforcer de comprendre même quand nous ne pouvons pas l'obtenir.
