Déterminer si un problème médical représente une «perte imminente de la vie ou de l'intégrité physique» d'un patient semble constituer une situation simple, oui ou non, pour un médecin urgentiste. C'est au cœur de ce qui définit une «urgence médicale».
Par exemple, presque tout le monde serait d'accord que si le cœur d'une personne a soudainement cessé de battre, que les poumons cessent de ventiler et que le patient est comateux, les ambulanciers paramédicaux et un médecin urgentiste devraient faire tout ce qu'ils peuvent pour sauver la vie du patient.
(Bien sûr, sauf si le patient a un ordre strict de ne pas réanimer / ne pas intubater (DNR / DNI) comme c'est parfois le cas avec des patients très âgés / en phase terminale.)
Ou presque tous seraient d'accord que si une blessure a causé l'artère fémorale ou brachiale d'une personne de commencer à gicler avec une chute rapide de la pression artérielle, il serait difficile d'argumenter éthiquement contre le placement d'un garrot, stabilisation hémodynamique, et évaluation / intervention rapide par un traumatologue / chirurgien vasculaire.
En considérant les motivations et la conduite d'un médecin urgentiste, le paternalisme devrait-il être un gros mot?
Prenons l'exemple suivant, dans lequel les principes du devoir de bienfaisance d'un médecin et du droit à l'autonomie d'un patient entrent en conflit. Les nuances de gris prédominent ici.
Une femme de 80 ans avec des antécédents de problèmes médicaux multiples, d'excentricité et peut-être de signes précoces de démence qui vit seule est amenée par des ambulanciers paramédicaux après que les voisins appellent la police à effectuer un contrôle du bien-être puisqu'ils n'avaient pas vu ou entendu de la femme dans cinq jours. Ils la voient ou l'entendent habituellement au moins tous les deux jours. Elle ne répondait pas à sa porte, le courrier et les papiers s'accumulaient, et elle ne répondait pas à son téléphone.
Le médecin ER l'examine: Le patient est quelque peu irascible mais orienté et semble suivre la conversation. Ses deux jambes sont enflées juste au-dessus du genou, rouges et chaudes au toucher, mais la jambe gauche est beaucoup, bien pire que la droite. Il est tendu et sensible au toucher. On peut voir des traînées rouges s'étendant jusqu'à l'aine autour du genou. Le petit orteil sur son pied gauche devient noir. Elle a une fièvre de bas grade. Elle ne permet pas au médecin d'examiner les ganglions lymphatiques de son aine.
Pour le médecin urgentiste, il est clair ce qui doit être fait médicalement pour ce patient avec un cas sévère de cellulite. Bien que la patiente n'ait pas de gangrène à ce stade, son risque de développement est modérément élevé. Et la gangrène, bien sûr, rendrait imminente la perte de membres, et peut-être la perte de vie, de sorte que le patient pourrait alors être amené à la salle d'opération sur la base de la situation devenant une urgence médicale.
Le médecin urgentiste a toutefois pensé qu'elle pourrait prévenir la complication possible de la gangrène si la patiente acceptait que son sang soit prélevé, des hémocultures envoyées, des radiographies des deux pieds et des jambes pour rechercher une éventuelle infection osseuse. et consultation d'un chirurgien qui verrait si une incision et un drainage de l'infection seraient bénéfiques. Le médecin urgentiste a vu le cas comme une infection grave mais absolument traitable.
Les questions suivantes pourraient être posées au médecin urgentiste:
La patiente risquait-elle de perdre sa jambe gauche de façon imminente? "Pas vraiment. Elle ira probablement bien pour un jour ou deux, mais ensuite. . "
Le patient risquait-il de mourir de façon imminente? "Non. Mentation et signes vitaux sont en fait d'accord. La septicémie serait la chose la plus dangereuse et elle n'est pas là pour le moment. "
Alors, que se passera-t-il si son infection de la jambe n'est pas traitée? Quelles sont les chances qu'elle risque de perdre sa jambe ou sa vie? "Je dirais que les chances qu'elle ait éventuellement besoin d'une amputation pour sauver sa vie sont élevées. Devrions-nous attendre cela? Devrions-nous attendre qu'elle soit atteinte de septicémie, qu'elle devienne délirante avec une forte fièvre, que sa tension artérielle soit à son maximum et qu'elle soit un candidat beaucoup plus dangereux pour une chirurgie si cela était nécessaire?
Alors, comment le médecin de l'urgence communique-t-il son inquiétude au patient?
«Comment allez-vous, madame Smith?» Demande le Dr Jones en revenant à la salle d'examen pour discuter de la situation.
"Je veux vraiment sortir d'ici", dit Mme Smith. "Il n'y a aucune raison pour moi d'être ici."
"En fait, vous êtes très malade. Combien a mal à la jambe?
"Non, ça ne fait pas mal au moins."
"Je suis surpris parce que de mon examen, on dirait que vous avez une très grave infection des jambes appelée cellulite, votre gauche pire que votre droite."
"Il n'y a rien de mal avec mes jambes."
"Mais vous avez été trouvé sur le sol de votre appartement. Lorsque les ambulanciers sont venus, vous n'avez pas pu vous lever. Ils ont dû te porter à la civière.
(Silence de Mme Smith.)
"Il y a quelques choses que je recommande que nous fassions", dit le Dr Jones.
(Toujours le silence.)
"Tout d'abord, puisque vous ne pouvez pas marcher seul et que vous êtes malade, je veux vous admettre à l'hôpital."
"Tu n'as pas de droit. Je ne t'ai rien fait. Pourquoi enlèves-tu mes droits? Je vis une vie simple. J'aime mon indépendance, vivre seul. "
Ignorant les protestations du patient pour le moment, le Dr Jones poursuit: «De plus, Mme Smith, j'aimerais dessiner votre sang, commencer une ligne intraveineuse pour les antibiotiques. Vous pourriez même avoir besoin d'une intervention chirurgicale pour soulager la pression sur vos jambes. Cette infection est très grave, mais je pense que nous pouvons la surmonter si nous commençons maintenant. Vous l'avez fait à l'hôpital juste à temps. Un jour ou deux et vous seriez à risque de mourir. Si nous ne le traitons pas agressivement maintenant, il y a un risque très élevé que cette infection puisse se propager au reste de votre corps et vous tuer. "
"NON!" Crie Mme Smith. "Je n'en aurai pas! Je rentre à la maison. Appelle ma voisine Phoebe, elle viendra me chercher, ramène-moi à la maison.
Frustré mais diplomatique, le Dr Jones dit calmement: «J'entends ce que vous dites, Mme Smith. Tu aimerais rentrer à la maison. Vous ne voulez pas que nous fassions quelque chose médicalement pour vous en ce moment. Je reviendrai un peu pour en parler davantage. Ceci est une infection très grave et le traitement est simple et susceptible de fonctionner. J'aimerais que tu y réfléchisses un peu plus. "
"D'accord, docteur", dit Mme Smith, apparemment fatiguée, l'interaction volant une partie de son énergie.
Mais le Dr Jones sait comment ces choses vont habituellement. Mme Smith continuera probablement à refuser ces interventions qui pourraient sauver des membres et sauver des vies.
Et si tel est le cas, le Dr Jones devra consulter un psychiatre pour évaluer la capacité de Mme Smith, un paramètre clinique, à prendre des décisions concernant ses soins médicaux. Et ensuite elle pourrait demander à la cour pour une audition médicale d'homologation pour déterminer si la patiente a une compétence, un terme légal, pour prendre des décisions concernant ses soins médicaux.
À moins, bien sûr, que ce qui est maintenant une situation médicalement urgente devient une véritable urgence et alors le médecin peut procéder sans le consentement du patient.
(À suivre)
Copyright Paul R. Linde, MD