Votre coeur: est-il normal dangereux?

Maladie cardiaque ou santé cardiaque?

La normalité peut être mortelle.

C'est la conclusion d'une nouvelle et importante étude VA sur les maladies cardiaques. Des dizaines de milliers d'anciens combattants souffrant de douleurs thoraciques ont été cathétérisés pour vérifier leur niveau de rétrécissement de l'artère cardiaque. Ceux qui ont une maladie cardiaque normale, «non obstructive» – avec un rétrécissement de 20 à 70% de toute artère coronaire – sont décédés à un taux beaucoup plus élevé que ceux avec peu ou pas.

Les "non-obstructeurs" n'ont pas été traités agressivement. En raison de leurs études «normales», beaucoup n'ont pas été traités agressivement du tout – bien que ceux avec deux ou plusieurs artères «non obstruées» soient morts à environ quatre fois le taux attendu.

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Pourquoi n'ont-ils pas été traités?

Parce que les traitements à base de cathéters ne fonctionnent que pour ceux dont le blocage est supérieur à 70%. Du point de vue de la cardiologie interventionnelle, ces gens sont «normaux». Inutile de bousculer un stent pour «ouvrir» ces artères.

Malheureusement, cette mortalité correspond très bien à la recherche britannique montrant que la majorité des crises cardiaques chez les personnes subissant des tests de stress cardiaque se sont produites chez ceux qui étaient «normaux».

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Pour la normalité est déterminée pas par des questions de santé globale ou de risque, mais par les formes spécifiques d'intervention médicale "efficace". Si vous n'êtes pas candidat à la cardiologie interventionnelle, c'est juste de la malchance. En médecine américaine, les soins de santé l'emportent souvent sur la santé.

Comment ces risques ont-ils été négligés pendant des décennies?

Les raisons sont économiques, financières, sociologiques et psychologiques.

D'abord la montée de la cardiologie interventionnelle. Après qu'Andreas Gruentzig ait aidé à développer le cathétérisme par ballonnet dans les années 1970, le paysage du traitement cardiaque s'est transformé. Les cardiologues n'étaient plus des aides-soignantes pour les chirurgiens cardiaques mieux rémunérés.

Avec le développement du pontage coronarien à partir des années 1950, une procédure révolutionnaire où de minuscules veines ont été transplantées directement sur des artères coronaires souvent plus minuscules – comme une passerelle sur une autoroute – la chirurgie cardiaque a vraiment décollé. Les chirurgiens cardiaques sont devenus des héros bien payés, avec des succès cliniques remarquables.

La cardiologie interventionnelle représentait un nouveau monde. En poussant les cathéters dans les artères des jambes et des bras, les cardiologues pouvaient traiter de nombreuses maladies traitées par les chirurgiens cardiaques – parfois mieux.

Aucune fissure ouverte de la poitrine. Pas de temps passé sur les pompes cardiaques, avec des caillots plaquettaires obstruant le cerveau. Les cardiologues interventionnels pouvaient agir de façon émergente, en soutenant les artères ouvertes lorsque des douleurs thoraciques apparaissaient, et même en éliminant les caillots dans le cœur (et le cerveau) au fur et à mesure qu'ils se manifestaient.

Le travail a bien marché, c'est certain. Mais la cardiologie interventionnelle était aussi galante, un travail passionnant, "sauver des vies sous vos yeux".

Donc, si votre "obstruction" était inférieure à 70%, cela a été difficile. D'autres personnes pourraient prendre soin de vous – au moins jusqu'à ce que vous vieillissiez ou deveniez assez malade pour que le «vrai travail» soit effectué sur vos artères.

Baser les choix de soins sur les options de traitement les plus coûteuses et les plus invasives – aussi efficaces soient-elles – a également occulté le fait que le rétrécissement coronarien est une variable continue. Comme le montre l'étude VA, plus le rétrécissement est grand, plus le risque est grand – à commencer par une base relativement faible.

C'est le même problème vu avec la pression artérielle. Juste parce que le traitement est «requis» par les directives et les assureurs maladie à des pressions de 120/80 ne signifie pas que 119/79 est automatiquement normal. Cette approche directive du traitement – qui doit maintenant être consacrée par les paiements «incitatifs» des assureurs – peut s'avérer particulièrement pernicieuse. Pour la pression artérielle varie d'environ 15% à l'heure de la journée. Vous «aurez besoin» d'un traitement lorsque vous verrez votre interniste à 17 heures, alors que votre tension artérielle est de 135/85; vous ne le faites pas si vous la voyez le matin, quand elle court 120/75. La leçon est simple: si vous venez le matin, pas de pilules. Venez dans la soirée, et votre interniste est payé en supplément pour pousser les pilules – même si votre tension artérielle montre seulement une horloge biologique entièrement normale déterminée variation quotidienne.

Qu'y a-t-il à faire?

Comme le souligne Jane Brody dans un récent article du New York Times, les options de médicaments comprennent l'aspirine et les statines.

L'aspirine est un choix particulièrement attrayant. La diminution de la mortalité par cancer due à l'aspirine est beaucoup plus forte que sa capacité à arrêter les décès cardiaques – un fait que peu de gens connaissent. L'aspirine provoque des saignements, oui. Mais c'est bon marché, facilement disponible, et pourrait sauver des millions de vies. Les lignes directrices pour les statines – interprétées libéralement par les rédacteurs de lignes directrices ayant des liens avec les compagnies pharmaceutiques – font en sorte que pratiquement tout le monde de plus de soixante-cinq ans sera «recommandé» statines. Ces conseils peuvent être erronés – les statines ont beaucoup d'effets secondaires. Pourtant, le mode de vie américain conduit à beaucoup de maladies cardiaques, et les statines ont un grand rôle dans la lutte contre les décès cardiaques dans les populations.

Mais d'autres moyens devraient aider plus.

Obtenir des gens en bonne santé

La santé est synonyme dans de nombreux esprits de soins médicaux. L'étude VA et des milliers comme elle devrait frapper un coup à cet état d'esprit. Pendant trop longtemps, les soins de santé ont été déterminés par quels traitements et procédures sont soutenus par de grands acteurs économiques – et combien ils paient.

Envisager plutôt un quadruple chemin vers la santé – physique, mentale, sociale et spirituelle – devrait produire beaucoup plus d'avantages pour les patients cardiaques – et pour le reste d'entre nous.

Les personnes qui marchent reçoivent moins de maladies cardiaques. Les personnes qui mangent un régime méditerranéen ou semblable obtiennent moins de maladie de coeur. Les personnes qui dorment régulièrement aux heures normales ont moins de maladies cardiaques.

Du point de vue du bien-être mental, voir le monde en termes de solutions – pas de problèmes – fonctionne bien. Cette approche cognitive réduit vraiment la dépression, un risque majeur pour les maladies cardiaques.

On sait également depuis des décennies que plus on a d'amis (de vrais amis en face à face, pas nécessairement la variété Facebook), de collègues et de connaissances, moins le risque de maladie cardiaque est grand. C'est l'option sociale pour le bien-être – une partie très sous-utilisée de la santé publique.

Enfin, quand les gens ont un sens et un but dans leur vie, il y a moins de maladies cardiaques. Et les membres des communautés religieuses, par exemple, montrent moins de décès cardiaques.

Dans quelle mesure le «secteur des soins de santé» est-il encouragé à fournir aux gens les connaissances nécessaires pour être en bonne santé grâce au bien-être physique, mental, social et spirituel? Juste à peu près zéro.

Désolé, les gens. Si la santé est l'objectif, vous devrez probablement le faire vous-même. Vos médecins seront probablement trop harcelés à composer avec des directives numériques sur la «santé» pour faire face aux faits réels – que la santé de la population n'est pas déterminée par les soins médicaux, mais par la façon dont vous vivez.