Comment les soins préventifs pourraient réduire les coûts des soins de santé

Alors que les républicains se préparent à reprendre la Chambre et à contester les réalisations remarquables d'Obama en fournissant des soins de santé à des millions d'Américains, l'un des arguments que nous entendrons dans les prochaines semaines est que le pays ne peut pas se permettre une couverture supplémentaire. Les républicains nous exhorteront à rétablir le tristement célèbre «trou de beignet» qui, jusqu'à récemment, créait une inquiétude et une misère incommensurables pour un grand nombre de personnes sur Medicare. Les conditions préexistantes feront en quelque sorte un retour (il sera intéressant de voir comment). Et les millions d'Américains que les réformes d'Obama et des Démocrates ont aidés seront, en effet, invités à abandonner leur couverture nouvellement acquise afin que les compagnies d'assurance puissent continuer à augmenter les taux pour tous les autres.

Bien que les mêmes républicains n'aient eu aucun scrupule à ajouter 850 milliards de dollars au déficit des allégements fiscaux étendus pour les milliardaires, les Américains responsables préoccupés par le gonflement du déficit ont raison de s'inquiéter du montant de la dette que nous accumulons. Plus de 3% du budget américain (800 millions de dollars d'ici 2020) iront bientôt au service de la dette, et les coûts des soins de santé – même si les réformes d'Obama ont permis d'y remédier – sont encore nettement en hausse.

Mais alors que les républicains ont l'intention de politiser les soins, il existe d'autres moyens beaucoup plus efficaces de réduire les coûts qui méritent plus de temps d'antenne, y compris en revisitant les soins préventifs et certains de ses excès. Ces excès non seulement reviennent à des coûts plus élevés pour les patients (en augmentant considérablement les primes et les co-payeurs), mais peuvent également causer des dommages démontrables à la même population vulnérable par une surmédication inutile et irresponsable.

En 2008, le Lancet publiait un article important, «La prévention clinique est-elle meilleure que guérir?», Dont le principal auteur, le Dr Juan Gérvas (Equipo, CESCA, Madrid et Johns Hopkins, Baltimore), se concentrait sur le «défi quotidien» des médecins. Les pays plus riches, en particulier, passent de la guérison à la prévention, dans le but d'anticiper les maladies futures, mais trop peu d'attention a été accordée, a-t-il soutenu, dans la mesure où la prévention peut aussi faire des dommages sérieux, y compris en surmédiatisant, en créant des effets secondaires imprévus, et – notre objectif aujourd'hui – en augmentant massivement les coûts. M. Gérvas a noté: «Les conséquences potentielles des mesures préventives comprennent la possibilité d'une perturbation des capacités culturelles et individuelles pour faire face à la maladie, à la douleur et à la mort; augmentation de la peur et de la perception de la maladie là où il n'y en a pas; et la frustration des cliniciens face à une liste croissante d'exigences qui sont impossibles à satisfaire durant la visite clinique.

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Trois mois plus tard, le professeur de médecine Yuri Sato, répondant à la même revue médicale, s'intéressait aux conséquences des «souhaits individuels pour une santé immaculée», un concept que Carl Elliot a abordé dans Better Than Well: American La médecine rencontre le rêve américain (2003). Pour Sato, comme pour Elliot et Gérvas, conscients également des dangers non déclarés et de l'impossibilité fondamentale d'une «santé immaculée» pour la plupart des populations, il faut accorder beaucoup plus d'attention aux différences entre risque relatif et risque absolu, ainsi que … pression [pour que les médecins] en fassent plus, que ce soit en prévention ou en traitement. "

Une seule source de cette pression est la publicité directe aux consommateurs, qui exhorte les personnes inquiètes à "demander à leur médecin" des dizaines de nouveaux médicaments offerts pour des maladies dont la gravité est souvent fortement exagérée. «Toutes les activités de prévention n'ont pas la même valeur», a noté M. Gérvas, en s'appuyant sur des évaluations encore plus récentes de ce problème, comme l'éditorial de Ray Moynihan et Richard Smith publié en 2002 dans le British Medical Journal : «Trop de médicaments? Presque certainement."

Je me suis souvenu de l'article fascinant de Gérosa quand Marc Jamoulle, un médecin belge, a partagé avec moi le mois dernier un article qu'il avait co-écrit avec Gérasa et trois autres pratiquants européens. (L'article, paru dans le numéro de novembre 2010 de Primary Care , est déjà paru en cinq langues.) Prolonger les arguments antérieurs de Gérvas et ceux de beaucoup d'autres partageant les mêmes préoccupations sur la prévention faisant souvent plus de mal que de bien, Jamoulle, Gérvas et leurs Des collègues ont développé le concept de «prévention quaternaire» dans le but d'éliminer les immenses excès de surmédication européenne et américaine.

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La quarantaine («quatrième») prévention examine le «point de rencontre entre la maladie et la maladie», écrivent-ils. Au-delà de la prévention primaire, secondaire et tertiaire, la prévention quaternaire (ci-après QP) «englobe les conséquences de la rencontre entre l'anxiété du patient et l'incertitude du médecin», où le surdiagnostic peut souvent créer un «faux positif» avec sa cohorte de coûts et souffrances humaines, sociales et économiques évitables. "

Alors que la prévention primaire inclut des actes essentiels tels que la vaccination contre des maladies connues, la prévention secondaire et tertiaire vise à réduire les facteurs de risque par le dépistage et la détection précoce, QP, Primary Care , «Prévention des médicaments inutiles ou prévention de la surmédicalisation. "

"Le principe de 'primum non nocere' [d'abord, ne pas nuire] est central pour l'ensemble de la médecine", ajoutent-ils. Mais «principalement au nom de la prévention, il y a eu une explosion de nouvelles étiquettes de maladies et de nouvelles mesures de soins de santé qui justifient de repenser les objectifs et la philosophie sous-jacente des soins primaires. Surtout dans une zone d'incertitude élevée et de faible prévalence de maladies graves, le plus difficile pour le médecin est la décision de ne pas poursuivre l'action et de protéger nos patients contre les médicaments inutiles. "

Alors que «le sentiment d'être malade ne satisfait pas nécessairement le jugement du médecin sur la présence d'une maladie, … il y a de plus en plus d'étiquettes de maladies attachées à des patients qui se sentent parfaitement bien.» «En fait, écrivent-ils les soi-disant «états chroniques», tels que l'hypertension, le diabète, l'ostéoporose et bien d'autres, sont des maladies sans maladie. "

"Alors que le patient vit la maladie", notent-ils, ainsi que de nombreux troubles psychosomatiques et controversés, et peuvent "se sentir soulagés du blâme apparent d'un trouble psychiatrique, tous ces symptômes et maladies ouvrent largement la voie à des procédures de diagnostic sans fin. La plupart d'entre eux auront des résultats normaux, mais beaucoup auront des résultats limites ou faux positifs. Les conséquences sont d'innombrables tests de diagnostic et des prescriptions de thérapies jamais prouvées avec des effets secondaires bien connus. "

L'un de ces effets secondaires, cela va sans dire, est une augmentation massive des coûts généraux liés à la santé. L'exploitation délibérée des zones grises médicales et psychiatriques, souvent qualifiée de "marchandage de maladies", a poussé les parties intéressées à élargir le "désordre" pour qu'il s'adapte à la plus grande population possible car il leur convient de représenter la condition comme plus grave, plus étendue. et moins reconnu que nous l'avons connu jusqu'à présent. Travaillant souvent avec la notion de «besoin non satisfait» et de «sous-diagnostic», ces parties intéressées (y compris les sociétés pharmaceutiques qui sponsorisent la recherche sur leur produit), gagneront énormément si elles peuvent élargir le bassin de patients / clients potentiels des malades chroniques pour inclure également ceux avec des symptômes légers ou inexistants.

Dans mon travail sur le trouble d'anxiété sociale, ce type de "fluage de parenthèse diagnostique" s'est répété tout le temps, avec un exemple académique (un article sur la définition des limites de la maladie) notant que simplement en ajustant une ou deux variables, les chercheurs le pourcentage de la population générale serait de moins de 2% à plus de 18% (c'est-à-dire de moins de deux pour cent à presque un sur cinq).

Par coïncidence, j'ai fini de lire l'article de Jamoulle et de Gérasa, comme Allen Frances, auteur d'un article sur le DSM-5 et les conséquences pratiques: Premièrement, ne pas nuire, concernant un numéro spécial du Journal pour l'avancement de la philosophie et de la psychiatrie. de diagnostic psychiatrique. Dans la réponse intéressante de Frances à l'excellent essai de Joseph Pierre «trouble mental contre normalité: Définir l'indéfinissable», dans lequel Pierre a appelé «l'incapacité d'établir une définition fonctionnelle du trouble mental» «un trou» au cœur de la psychiatrie nosologie, Frances a écrit dans un large accord:

"Ma préoccupation est que la psychiatrie se précipite pêle-mêle pour définir comme maladie un certain nombre de conditions plus douces pour lesquelles il n'existe actuellement aucun traitement ayant une efficacité prouvée (autre que le placebo et le temps). Ceci est fait sur la base de preuves scientifiques minces sur la recommandation d'experts dans chaque domaine qui ont un préjugé compréhensible pour élargir leur intérêt particulier; et sans le bénéfice d'un examen externe sérieux. Il y a eu trop peu de considération des risques pour les faux positifs ou des coûts sociétaux de mener ce qui équivaut à une énorme expérience de santé publique et de politique publique dans la promotion de l'utilisation répandue de médicaments pour des indications non prouvées.

"L'inclusion prématurée des diagnostics spectraux largement mal étudiés dans la nomenclature officielle donnerait [aux diagnostics en question] une substance au-delà de leurs sombres mérites et alimenterait la bête de la compagnie pharmaceutique", concédait l'ancien éditeur du DSM-IV . "Je crois fermement que nous ne devrions pas essayer d'étendre notre portée jusqu'à ce que nous soyons beaucoup plus sûrs de notre compréhension."

D'un commun accord, le titre complet de ce poste devrait donc être: "Comment les soins préventifs peuvent réduire les coûts des soins de santé – mais fait actuellement le contraire."

Si «la prévention des interventions médicales inutiles» doit rester «un pilier de la médecine (primum non nocere)», confirment Jamoulle, Gérvas et leurs collègues en novembre dernier, «le meilleur moyen d'y parvenir est d'écouter mieux notre patients ». J'applaudis cette décision et je ne souhaite pas minimiser ses implications bénéfiques, surtout si cela évite de nuire aux médicaments inutiles. Mais ce que Pierre et Frances ajoutent à leur accent, en guise de complication, est à la fois le «trou» au cœur du diagnostic psychiatrique et l'incitation financière à le cacher et à le masquer, à faire croire qu'il n'y en avait pas.

En bref, si la QP doit avoir une chance de réussir dans la médecine et la psychiatrie américaine, étant donné les intérêts des chercheurs et des grandes sociétés pharmaceutiques, la prévention ne semble être que bénéfique, rentable et inoffensive, tout en écoutant le patient. Malheureusement, ce ne sera pas suffisant. Se concentrer sur le «trou» du diagnostic psychiatrique et médical est également essentiel si nous voulons arrêter le mastodonte dans l'expansion psychiatrique (et les augmentations liées aux coûts) et retrouver une certaine perspective et la santé mentale dans les débats sur les soins de santé.

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