La schizophrénie et son traitement

Encore aujourd'hui, de nombreuses personnes atteintes de schizophrénie et leurs proches, amis et soignants ne parlent pas ouvertement de la maladie par peur d'être mal compris ou stigmatisés. Cet état de choses déplorable peut donner l'impression que la condition est très rare. Il est en fait si commun que la plupart d'entre nous connaîtront au moins une personne qui en souffre. La prévalence au cours de la vie de la schizophrénie varie selon la façon dont la maladie est définie, et est souvent citée comme 1 pour cent.

La schizophrénie peut se manifester à tout âge, mais elle est rare dans l'enfance et au début de l'adolescence. La plupart des cas sont diagnostiqués à la fin de l'adolescence ou au début de l'âge adulte.

Contrairement aux troubles dépressifs et anxieux, qui sont plus fréquents chez les femmes, la schizophrénie affecte les hommes et les femmes en nombre plus ou moins égal. Cependant, il tend à se manifester à un plus jeune âge chez les hommes et à les affecter plus sévèrement. Pourquoi cela devrait être reste incertain.

La schizophrénie existe dans toutes les cultures et groupes ethniques, mais, étonnamment, tend à avoir des résultats plus favorables dans les sociétés traditionnelles. Cela peut être dû au fait que les communautés soudées sont plus tolérantes à la maladie mentale et plus favorables à leur maladie mentale. Si cela est vrai, cela suggère que les interprétations et les attitudes peuvent exercer une influence importante sur l'issue de la maladie.

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Les symptômes de la schizophrénie sont multiples et présents dans une telle variété de combinaisons et de sévérités qu'il est impossible de décrire un cas «typique». À court terme, les symptômes peuvent se détériorer et s'évanouir, le patient connaissant les bons et les mauvais jours. À plus long terme, l'accent peut passer d'un groupe de symptômes à un autre, présentant différents défis pour les patients et les soignants.

Les symptômes de la schizophrénie sont classiquement divisés en trois groupes: les symptômes positifs, les symptômes cognitifs et les symptômes négatifs, tels que détaillés dans le tableau.

Les symptômes positifs sont constitués de symptômes psychotiques (hallucinations et délires), qui sont généralement aussi réels pour le patient que pour tout le monde. Les symptômes positifs sont considérés comme la marque distinctive de la schizophrénie, et ont tendance à être les plus marquants à ses débuts. Ils peuvent être provoqués ou aggravés par des situations stressantes, comme quitter la maison pour aller à l'université, rompre une relation ou prendre de la drogue (une forme de stress biologique, par opposition à psychologique).

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Les psychiatres définissent une hallucination comme «une perception sensorielle qui se produit en l'absence d'un stimulus externe». Les hallucinations impliquent d'entendre, de voir, de sentir, de goûter ou de ressentir des choses qui n'existent pas réellement. Dans la schizophrénie, les hallucinations les plus fréquentes sont auditives, impliquant des voix et des sons. Les voix peuvent parler à la personne qui souffre (la voix de la «seconde personne», «vous») ou à son sujet (la «personne à la troisième personne», les «voix»). Les voix peuvent être très pénibles, surtout si elles impliquent des menaces ou des abus, ou si elles sont bruyantes et incessantes. On pourrait commencer à éprouver quelque chose de cette détresse en allumant la radio et la télévision, à la fois en même temps et à plein volume, puis en essayant de tenir une conversation normale.

Il convient de noter que toutes les voix ne sont pas pénibles, et que certaines, comme les voix de vieilles connaissances, d'ancêtres décédés ou d'anges gardiens, peuvent même être réconfortantes ou rassurantes et, au moins dans une large mesure, ne pas avoir besoin de "guérir".

Les idées délirantes sont définies comme des «croyances fortement ancrées qui ne se prêtent pas à la logique ou à la persuasion et qui ne correspondent pas aux antécédents ou à la culture de leur détenteur». Bien que les délires n'aient pas besoin d'être faux, le processus par lequel ils sont arrivés est généralement bizarre et illogique. Dans la schizophrénie, les délires sont le plus souvent d'être persécutés ou contrôlés, bien qu'ils puissent également suivre d'autres thèmes.

Les symptômes positifs correspondent à la notion de «folie» de tout un chacun, et les personnes ayant des hallucinations proéminentes ou des illusions évoquent souvent la peur et le mépris. Ces sentiments négatifs sont renforcés par des reportages sélectifs dans les médias sur les tragédies les plus fréquentes impliquant des personnes souffrant de troubles mentaux (généralement non traités). La réalité est que la grande majorité des personnes souffrant de schizophrénie ne sont pas plus susceptibles de présenter un risque pour les autres que la personne moyenne. D'un autre côté, ils sont beaucoup plus susceptibles de poser un risque pour eux-mêmes. Par exemple, ils peuvent négliger leur sécurité et leurs soins personnels ou se livrer à une exploitation émotionnelle, sexuelle ou financière.

Les symptômes cognitifs impliquent des problèmes de concentration et de mémoire qui peuvent rendre difficile l'enregistrement et le rappel de l'information, ainsi que la formulation et la communication des pensées. Les symptômes cognitifs sont souvent décelables dans la première phase prodromique de la schizophrénie avant l'apparition des symptômes positifs et, bien que moins manifestes que les symptômes positifs, peuvent être tout aussi angoissants et invalidants.

Alors que les symptômes positifs peuvent être considérés comme un excès ou une distorsion des fonctions normales, les symptômes négatifs peuvent être considérés comme une diminution ou une perte des fonctions normales. Dans certains cas, les symptômes négatifs dominent l'image clinique; dans d'autres, ils sont complètement absents. Comparés aux symptômes positifs, les symptômes négatifs ont tendance à être plus subtils et moins visibles, mais aussi plus persistants, et peuvent persister tout au long des périodes de rémission, longtemps après l'épuisement des symptômes positifs.

Les symptômes négatifs sont souvent mal interprétés par le grand public, et parfois aussi par les proches et les soignants, comme l'indolence ou l'obstination, plutôt que comme les manifestations d'un trouble mental. Pour les professionnels de la santé, ils peuvent être difficiles à distinguer des symptômes de la dépression, ou de certains des effets secondaires des médicaments antipsychotiques.

L'évolution de la schizophrénie peut varier considérablement d'une personne à l'autre, mais elle est souvent marquée par un certain nombre de phases distinctes. Dans la phase aiguë («initiale et courte durée»), les symptômes positifs se manifestent, alors que les symptômes cognitifs et négatifs qui peuvent déjà être présents disparaissent dans l'arrière-plan. Le patient atteint généralement un point de crise au cours duquel il entre en contact avec des services de santé mentale. Un antipsychotique est instauré et la phase aiguë disparaît, même si des symptômes positifs résiduels persistent.

Dans certains cas, la phase aiguë est précédée d'une phase dite prodromique qui dure de quelques jours à quelques années et qui se compose d'anomalies ou de bizarreries subtiles et non spécifiques qui peuvent être confondues avec la dépression ou le comportement normal des adolescents.

Comme la phase aiguë remet, tous les symptômes cognitifs et négatifs commencent à dominer l'image. Cette phase chronique («durable»), si elle se produit, peut durer plusieurs mois, voire plusieurs années, et peut être ponctuée de rechutes dans un état ressemblant à la phase aiguë. Ces rechutes sont souvent causées par une réduction soudaine ou l'arrêt du traitement antipsychotique, une mauvaise utilisation de la substance, ou un événement de vie stressant, bien que dans de nombreux cas, il n'y a pas de déclencheur identifiable.

Le rétablissement complet de la schizophrénie est possible, mais le plus souvent la maladie suit un cours prolongé ponctué par des épisodes de rechute et de rémission. Dans l'ensemble, l'espérance de vie des personnes atteintes de schizophrénie est réduite d'environ 8 à 10 ans par rapport à la moyenne, mais cet écart se réduit en raison de l'amélioration des normes de soins physiques. Fait peut-être surprenant, la principale cause de décès dans la schizophrénie est la maladie cardiovasculaire. Les autres causes importantes de décès comprennent les accidents, les surdoses de drogue et le suicide. Le taux de suicide est de l'ordre de 5%, bien que les taux de tentatives de suicide et d'automutilation soient considérablement plus élevés.

Des maladies fébriles telles que le paludisme ont été observées pour tempérer les symptômes psychotiques, et au début du 20ème siècle, la «thérapie de la fièvre» est devenue un traitement standard pour la schizophrénie. Les psychiatres tentaient d'induire des fièvres chez leurs patients, parfois au moyen d'injections de soufre ou d'huile. D'autres traitements courants mais douteux comprenaient la thérapie du sommeil, la thérapie au gaz, la thérapie électroconvulsive et la leucotomie préfrontale (lobotomie), qui consistaient à couper la partie du cerveau qui traite les émotions. Malheureusement, beaucoup de ces «traitements» visaient davantage à contrôler les comportements perturbés qu'à guérir une maladie ou à soulager la souffrance. Dans certains pays, comme l'Allemagne à l'époque nazie, la croyance selon laquelle la schizophrénie résultait d'un «défaut héréditaire» a conduit à des actes atroces de stérilisation forcée et de génocide. Le premier médicament antipsychotique, la chlorpromazine, est apparu pour la première fois dans les années 1950. Bien que loin d'être parfait, il a ouvert une ère d'espoir et de promesse pour les personnes atteintes de schizophrénie.

Les neurotransmetteurs sont des messagers chimiques libérés par les cellules du cerveau pour communiquer entre eux et relayer les signaux. Une fois libérés, les neurotransmetteurs se lient à des récepteurs spécifiques sur les cellules cérébrales cibles, ce qui les fait réagir. Selon l'hypothèse dite de dopamine de la schizophrénie, les symptômes positifs sont produits par une augmentation de la dopamine neurotransmetteur dans une partie du cerveau appelée le tractus mésolimbique. Le soutien à l'hypothèse dopaminergique provient principalement de deux observations: (1) des drogues telles que les amphétamines et le cannabis qui augmentent le taux de dopamine dans le tractus mésolimbique peuvent exacerber les symptômes positifs de la schizophrénie ou même induire une psychose schizophrénique; et (2) les médicaments antipsychotiques qui sont efficaces dans le traitement des symptômes positifs bloquent les effets de l'augmentation de la dopamine dans le tractus mésolimbique. Selon l'hypothèse de la dopamine, les symptômes négatifs de la schizophrénie résultent d'une diminution de la dopamine dans une autre partie du cerveau appelée le tractus mésocortical.

L'hypothèse de la dopamine a fourni aux chercheurs un modèle de base de la schizophrénie, mais ne dit rien sur la cause réelle des changements dans les niveaux de dopamine, et ne peut en aucun cas expliquer toutes les subtilités et complexités de la maladie ou son traitement. Des recherches plus récentes ont impliqué un certain nombre d'autres neurotransmetteurs tels que le glutamate et la sérotonine, bien que leurs rôles précis restent flous. Il se peut que des niveaux altérés de dopamine et d'autres neurotransmetteurs soient liés entre eux, ce qui soulève une fois de plus le problème séculaire du poulet et de l'œuf.

L'hypothèse de la dopamine soutient que les antipsychotiques sont efficaces dans le traitement des symptômes positifs, car ils bloquent l'action de la dopamine dans le tractus mésolimbique. Malheureusement, ils bloquent également l'action de la dopamine dans d'autres voies cérébrales, entraînant fréquemment un certain nombre d'effets secondaires désagréables tels que des symptômes négatifs, des troubles de la fonction musculaire volontaire, une perte de libido et une dysfonction érectile. Les médicaments antipsychotiques interfèrent également avec les neurotransmetteurs autres que la dopamine, ce qui peut entraîner d'autres effets secondaires, en premier lieu la sédation et le gain de poids.

Pourtant, les antipsychotiques demeurent le traitement principal de la schizophrénie, bien que les interventions psychosociales telles que l'éducation du patient et de la famille, les groupes d'entraide, l'autogestion de la maladie, l'apprentissage social et professionnel et la thérapie cognitivo-comportementale jouent un rôle important dans la réduction des symptômes. et prévenir la rechute et la réhospitalisation.

Les critiques des antipsychotiques affirment qu'il n'y a rien de spécifiquement «antipsychotique» à leur sujet, et qu'ils ne sont rien de plus qu'une forme de contrôle chimique, ou «carcan chimique». Ils soulignent que, avant d'être rebaptisés «antipsychotiques», les médicaments étaient appelés «neuroleptiques» (un portemanteau inventé en grec pour «crise nerveuse») ou «tranquillisants majeurs». Le médecin Henri Laborit (1914-1995) qui a lui-même testé la chlorpromazine lui-même a décrit son effet comme une «hibernation artificielle».

Aujourd'hui, les antipsychotiques sont utilisés non seulement dans le traitement de la psychose, mais aussi, dans de nombreux cas, dans le traitement ou la prise en charge du trouble bipolaire, de la dépression, de la démence, de l'insomnie, du trouble obsessionnel-compulsif, et l'autisme, entre autres, suggérant que tout effet qu'ils exercent est loin d'être ciblé.

Plus précisément, certains critiques affirment que les études de cessation-rechute surestiment l'efficacité des médicaments antipsychotiques, notamment parce que les médicaments sensibilisent le cerveau. Cela signifie que leur arrêt, surtout s'il est soudain, peut laisser le cerveau en «sur-conduite» et précipiter ainsi une rechute. Les critiques citent, entre autres, une étude longitudinale de 20 ans menée par le psychologue Martin Harrow à l'Université de l'Illinois qui a constaté que le traitement antipsychotique à plus long terme est associé à des taux plus faibles de récupération.

Dernier point, mais non des moindres, les critiques soulignent l'évidence, à savoir que les antipsychotiques conduisent souvent à des effets secondaires désagréables et restrictifs, et augmentent considérablement le risque de décès prématuré.

Pionnière en Laponie occidentale, en Finlande, l'approche novatrice du dialogue ouvert sur la prise en charge d'une crise de santé mentale, y compris la schizophrénie aiguë, met moins l'accent sur les antipsychotiques. Au lieu de cela, il met l'accent sur une intervention immédiate pour encourager la personne et sa famille et un réseau plus large à se réunir et à se parler, en partie pour que la personne trouve les mots pour exprimer et donner du sens à sa détresse. D'autres études sont prévues, mais les premières indications sont que l'approche du dialogue ouvert peut assurer de meilleurs résultats de traitement tout en réduisant nettement l'utilisation des médicaments antipsychotiques.

En 1949, le neurologue Egas Moniz (1874-1955) a reçu un prix Nobel pour sa découverte de «la valeur thérapeutique de la leucotomie dans certaines psychoses». Aujourd'hui, la leucotomie préfrontal est ridiculisée comme un traitement barbare d'un âge beaucoup plus sombre, et il est à espérer que, un jour, les médicaments antipsychotiques aussi.

Adapté de la nouvelle édition de The Meaning of Madness .

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