Les analgésiques opioïdes tels que Vicodin (hydrocodone) et OxyContin (oxycodone) sont des outils médicaux essentiels qui créent une dépendance et sont largement utilisés. Les tranquillisants et les somnifères de la classe des benzodiazépines, par exemple Xanax (alprazolam), Ativan (lorazépam) et Klonopin (clonazépam), sont sûrs et efficaces à court terme, mais sont souvent pris trop librement, ce qui entraîne une tolérance aux médicaments. et les risques de retrait. Les stimulants tels que le Ritalin (méthylphénidate) et l'Adderall (amphétamine) soulagent le fardeau du TDAH, mais sont aussi largement utilisés comme outils d'étude collégiale et récréative. Tous ces médicaments sont disponibles uniquement sur ordonnance. Cela signifie que les prescripteurs servent de gardiens, permettant l'accès aux besoins médicaux et le niant autrement.
Ce gatekeeping peut être difficile. Les médecins sont des détecteurs de mensonges imparfaits et peuvent être trompés avec une histoire plausible. La douleur, l'anxiété, l'insomnie et l'inattention sont pour la plupart invisibles. L'Internet offre des leçons rapides sur la façon de simuler une histoire médicale. Au-delà de l'évaluation initiale, chaque médecin a des patients qui «perdent» à plusieurs reprises des flacons d'analgésiques ou de tranquillisants et en demandent davantage. Secrètement voir plusieurs médecins pour obtenir le même médicament reste assez facile. Alors que quelques médecins dirigent des "piluliers" illégaux et bafouent le rôle de gardien, beaucoup d'autres sont simplement trop travaillés pour être vigilants avec chaque patient.
Aucun d'entre nous n'est devenu médecin pour lutter contre la drogue. Au contraire, la plupart d'entre nous sont mal à l'aise en doutant de l'honnêteté de nos patients. Il est stressant de s'inquiéter d'être trop méfiant ou trop crédule, et c'est une perte de temps précieux.
La possibilité d'abus de tranquillisant est survenue récemment avec un nouveau patient. Mon inquiétude a conduit à plusieurs appels téléphoniques aux pharmacies et à consulter la base de données CURES de la Californie en ligne. J'étais assez convaincu que quelque chose n'allait pas à l'encontre de mon patient, qui me répondait en m'appelant des noms, en faisant de vagues menaces, et en partant sans rien payer pour le rendez-vous (et, bien sûr, ne revenant jamais). Bien que la réaction ait semblé confirmer, je ne suis toujours pas certaine que mes soupçons étaient corrects. Pourquoi ai-je mis mon patient et moi-même à travers une telle douleur? Parce que je voulais «ne pas faire de mal». Accepter le rôle de gardien nécessite de scruter et parfois de confronter le patient à la porte.
Considérons d'autres médicaments qui sont utilisés à la fois médicalement et récréativement – mais contrairement à ceux mentionnés ci-dessus, ne pas impliquer un médecin de garde.
Le meilleur candidat peut être le cannabis. Actuellement légal dans 25 états, la marijuana médicale exige l'autorisation d'un docteur mais pas une prescription qui spécifie la dose, la fréquence, la durée de traitement, ou la voie d'administration. Par définition, un médicament de l'annexe I comme la marijuana n'est pas «approuvé par la FDA» pour toute utilisation médicale. Pourtant, le cannabis ressemble beaucoup à l'Adderall, médicament de l'annexe II: il a quelques usages médicaux solides, un ensemble beaucoup plus large de drogues douteuses ou controversées, et une vaste mer d'usage récréatif essentiellement illégal. Beaucoup de marijuana médicale est utilisée pour la relaxation ou le sommeil, brouillant la distinction médico-récréative de la même manière que l'Adderall lorsqu'il est utilisé pour étudier. L'usage purement récréationnel est légal dans quatre états à ce jour. La légalisation est sur le bulletin de vote ce novembre dans cinq états supplémentaires, y compris la Californie où je pratique.
Je n'ai jamais autorisé la marijuana médicale, bien que plusieurs de mes patients aient été approuvés par d'autres médecins et l'utilisent régulièrement. Une fois qu'un patient me dit qu'il consomme de la marijuana, qu'il soit approuvé par un médecin ou (pour l'instant) illégalement, je peux agir dans mon rôle préféré de conseiller. Nous pouvons discuter des risques et des avantages, sativa contre indica, THC et CBD, le tout sans que je doive deviner l'histoire de mon patient, prendre une décision paternaliste quant à autoriser l'accès, ou même porter un jugement sur la décision de l'utiliser.
Dans les États où le cannabis récréatif est nouvellement légal, il rejoint les trois drogues déjà présentes dans notre paysage culturel. Les adultes consomment de l'alcool, de la caféine et de la nicotine avec une prescription, un gardien ou un cerceau. Et bien que nous y pensions rarement, tous les trois ont des effets médicinaux. L'alcool peut réduire le stress, favoriser le sommeil et favoriser la santé de plusieurs autres façons. La caféine traite la fatigue, les migraines, et peut-être l'obésité. La nicotine soulage la maladie de Parkinson et peut-être la schizophrénie, et contribue à la perte de poids. Alors que les taux de tabagisme sont en baisse aux États-Unis, la plupart des Américains continuent à consommer de l'alcool et de la caféine souvent pour un mélange complexe de raisons: goût, effets psychoactifs, coutumes sociales et parfois à des fins purement médicinales. L'usage répandu conduit également à la dépendance dans un sous-ensemble significatif de la population: la caféine devient nécessaire et pas seulement facultative, et nous faisons des efforts extraordinaires pour contrôler l'alcoolisme. Aussi tragique que cela puisse être, presque tout le monde s'accorde à dire que la Prohibition était le plus grand mal.
J'aime que je sois un conseiller, pas un gardien, pour la marijuana et les (autres) vices juridiques. Je rejette également le rôle de gardien pour les stimulants en disant aux appelants que je ne traite pas le TDAH. C'est plus délicat: mon refus de traiter un trouble psychiatrique légitime est sans doute trop compliqué. Il peut être difficile pour une victime sérieuse d'obtenir une évaluation et un traitement approfondis, même si, paradoxalement, il est trop facile pour un toxicomane de raconter une histoire sanglante et de marquer une ordonnance. Néanmoins, avec les stimulants comme avec la marijuana médicale, je ne suis pas à l'aise de faire des distinctions salomoniques lorsque les utilisations médicales et non médicales sont si étroitement liées à un continuum.
En tout cas, je dessine la ligne là-bas. Je continue de prescrire des tranquillisants et des somnifères pour mes patients qui semblent en avoir besoin. Je peux involontairement encourager la toxicomanie dans certains cas, mais l'alternative est de ne pas prescrire de médicaments abusifs, une position qui semble trop difficile. Après tout, le contrôle des médicaments est la norme pour de nombreux médecins. Les oncologues, les chirurgiens et les médecins urgentistes ne peuvent pas dire aux patients qu'ils ne traitent pas la douleur. Le chirurgien général Vivek Murthy a envoyé une lettre à tous les médecins américains en août nous invitant à lutter contre «l'épidémie d'opioïdes» en limitant les posologies et les durées des prescriptions d'opioïdes et en substituant des alternatives non narcotiques – en étant de meilleurs gardiens.
La seule façon d'éviter complètement le médecin-portier est de rendre tous les médicaments disponibles sans ordonnance. La perspective des narcotiques et des amphétamines sur le marché libre nous frappe la plupart d'entre nous comme extrêmement stupide, même si la prohibition et l'échec de la guerre contre la drogue devraient nous faire réfléchir. L'autre stratégie consiste à prendre encore plus au sérieux le gardiennage, comme le conseille le Dr Murthy. Une évaluation minutieuse et minutieuse, une prescription «commencer bas et aller lentement», une surveillance étroite à l'aide d'un système comme CURES, et une restriction stricte des renouvellements devraient faire baisser l'abus de médicaments d'ordonnance. Malheureusement, cela prend plus de temps clinique, une chose que la plupart des médecins ne peuvent pas épargner, et un échange de collaboration médecin-patient pour quelque chose de plus méfiant et légaliste. Comme d'habitude, on demande aux médecins d'éroder la relation médecin-patient traditionnelle et de faire plus de travail pour maintenir le système à flot. Pendant ce temps, les patients souffrent encore de petites indignités et une rencontre plus froide.
Alternativement, nous pourrions l'attendre. La ligne entre le traitement médical et l'amélioration personnelle ou l'optimisation devient plus floue tout le temps. La société pourrait bientôt ne pas distinguer le traitement d'un trouble anxieux et le fait de prendre quelque chose pour se détendre le soir, ou pour traiter le TDAH et simplement maximiser la netteté mentale. La fracture médico-récréative ressemble déjà à un continuum pour la marijuana et les stimulants, et elle est essentiellement éliminée en ce qui concerne l'alcool, la caféine et la nicotine. Si cette tendance se poursuit, il se peut que les médecins ne soient plus appelés à distinguer l'usage légitime de drogues illicites. Notre objectif en tant que gardiens de médicaments peut passer de l'objectif de la prescription à sa sécurité, nous faisant plus comme des pharmaciens que des juges.
© 2016 Steven Reidbord MD. Tous les droits sont réservés.
