Le cas de la femme qui a refusé sa mammographie

Récemment, un de mes collègues a exprimé sa frustration à propos d'une femme de 52 ans qui a refusé la mammographie. Étant donné mon intérêt pour la santé préventive, il est venu me demander comment il devrait convaincre le patient d'obtenir sa mammographie. Il a été surpris par ma réponse: tant que la patiente comprend les risques et les avantages, il est raisonnable qu'elle refuse.

À un certain niveau, cette réponse est carrément choquante. Les mammographies sont prouvées pour sauver des vies; nous devons convaincre le patient de faire ce qu'il y a de mieux! D'un autre côté, ma réponse est simple. Les patients ont le droit de refuser des services médicaux – du point de vue le plus cynique, ma réponse était une réponse médico-légale (documenter la compréhension des risques et des avantages au cas où elle développerait plus tard un cancer du sein et poursuivrait). Cela devient le débat paternaliste classique versus l'autonomie du patient. Mais, en vérité, ma réponse n'était le reflet d'aucun point de vue. Il était basé sur un fait fondamental: il est tout aussi raisonnable de subir une mammographie que de renoncer à la mammographie. Les mammographies ne sont pas une panacée et comportent des limites importantes qui, pour certaines femmes, font que le test ne vaut pas les risques.

Commençons par examiner les avantages et les risques de la mammographie:

Avantages

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Réduction de la mortalité par cancer du sein. Les mammographies conduisent parfois à la détection du cancer plus tôt que ce ne serait le cas autrement; parfois, la détection précoce conduit à un traitement plus précoce qui réduit la morbidité et la mortalité. (Le fait que la mammographie révèle un cancer du sein plus tôt ne signifie pas nécessairement qu'elle entraîne de meilleurs résultats, donc parfois .) Chez les femmes de 50 à 69 ans, la mammographie réduit de 33% le nombre de décès dus au cancer du sein. Ce pourcentage est cependant une réduction du risque relatif; la réduction absolue des risques est beaucoup plus faible. Une statistique moins citée est que, pour prévenir un décès dû au cancer du sein, 1000 femmes âgées de 50 à 69 ans doivent être dépistées (c'est-à-dire que le nombre nécessaire pour dépister est de 1000).

Des risques

• Faux négatifs – Parfois, les mammographies ne permettent pas de détecter les cancers du sein et donnent ainsi un faux résultat négatif. On estime que 1 cancer du sein sur 5 présent au moment du dépistage est manqué. Les faux négatifs causent des dommages en retardant le diagnostic et le traitement et en créant un faux sentiment de sécurité.
• Faux positifs – Parfois, les mammographies suggèrent que le cancer du sein est présent lorsqu'il n'existe pas. Cela conduit à des tests inutiles, y compris des biopsies, qui sont anxiogènes, coûteuses et potentiellement défigurantes.
• Surdiagnostic – On parle beaucoup moins du risque de surdiagnostic. Le surdiagnostic fait référence aux cancers qui ne causeront jamais de mal s'ils ne sont pas traités. Comme je l'ai discuté dans un post récent, le cancer sollicite souvent une réponse réflexe, «sortez cette chose de moi!». Mais la vérité est que de nombreux cancers, s'ils ne sont pas traités, ne nous causeraient aucun mal au cours de notre vie. Parfois, c'est parce que le cancer est dormant ou régresse; d'autres fois, c'est parce que nous mourons d'autres causes avant que le cancer devienne cliniquement pertinent. Le problème, c'est qu'avec l'état actuel de la technologie, les médecins ne peuvent pas toujours savoir quels cancers causeront des dommages et lesquels ne le seront pas, et par conséquent traiter tous les cancers de façon agressive. Le résultat net est que nous risquons la chance que les femmes subiront un traitement pour le cancer du sein, y compris la chirurgie et la radiothérapie sans aucun bénéfice pour la santé. Une étude récente a suggéré que 1 sur 3 cancers du sein détectés dans les programmes de dépistage basés sur la population sont surdiagnostics (voir la référence ci-dessous).

Un éditorial du British Medical Journal publié la semaine dernière présentait un excellent cadre pour traduire ces risques et avantages de manière à ce que les patients puissent prendre des décisions éclairées. Le tableau suivant est tiré directement de cet éditorial. Il montre les crédits (prestations) et les débits (préjudices) du dépistage de mille ans 50 femmes avec mammographie chaque année pendant 10 ans. Par exemple, il montre que pour chaque 1 000 femmes dépistées, 10 à 15 femmes recevront un diagnostic de cancer du sein plus tôt qu'elles ne le feraient autrement, mais sans aucune amélioration du pronostic (ou du résultat).

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Dans l'éditorial, les auteurs suggèrent que plus de données sont nécessaires pour calculer des estimations plus précises des crédits et des débits. Ils notent que pour de nombreuses femmes, le seuil critique pour être en faveur ou contre la mammographie peut se situer dans les limites de ces estimations.

À mon avis, compte tenu des risques et des avantages de la mammographie, il est raisonnable que le patient de ma collègue, ou n'importe quelle autre femme, refuse la mammographie. La question pour les fournisseurs de soins de santé n'est pas «Comment puis-je obtenir une mammographie chez ma patiente?», Mais plutôt «Comment puis-je m'assurer que ma patiente comprend les avantages et les risques de la mammographie et prend la bonne décision? En nous concentrant sur le fait que 100% de nos patients doivent respecter les directives (comme le feraient les agences d'amélioration de la qualité et le rendement par performance), nous devons nous assurer que 100% de nos patients prennent des décisions éclairées en matière de santé. une solide compréhension des meilleures preuves disponibles. Obtenir des mammographies n'est pas un choix évident pour toutes les femmes, nous devons donc intensifier nos efforts en obtenant le plein consentement et nous assurer de ne pas sur-vendre les avantages et sous-estimer les risques du dépistage du cancer du sein.

Droit d'auteur Shantanu Nundy, MD

Si vous avez aimé ce message, veuillez visiter le site Web du Dr Nundy à l'adresse http://beyondapples.org ou lire son livre, Restez en bonne santé à tous les âges.

Pour accéder à l'article sur la surévaluation, visitez http://www.bmj.com/cgi/content/full/339/jul09_1/b2587. Citation BMJ 2009; 339: b2587.

Pour accéder à la publication, rendez-vous sur http://www.bmj.com/cgi/content/full/339/jul09_1/b1425. Citation BMJ 2009; 339: b1425.

Pour en savoir plus sur le cancer du sein, visitez http://www.cancer.gov/cancertopics/wyntk/breast, page Web du National Cancer Institute sur le cancer du sein.