Où sont les preuves de thérapies fondées sur des données probantes?

Source: domaine public

Une étude d'un prestigieux journal de psychologie a récemment traversé mon bureau. Il a constaté que les thérapeutes qui offrent une thérapie cognitivo-comportementale ou une thérapie cognitivo-comportementale, y compris les thérapeutes les plus expérimentés, s'écartent régulièrement des techniques de TCC décrites dans les manuels de traitement. "Seule la moitié des cliniciens affirmant utiliser la TCC utilise une approche qui se rapproche même de la TCC", écrivent les auteurs. ¹

La conclusion n'est pas surprenante, puisque les manuels de traitement n'améliorent pas les résultats (lisez mon blog à ce sujet), et les thérapeutes du monde réel adaptent naturellement leurs approches aux besoins de chaque patient. Leurs méthodes de pratique évoluent également au fil du temps, car ils apprennent par l'expérience durement acquise ce qui est utile pour les patients et ce qui ne l'est pas.

En effet, les études montrent que lorsque la TCC est efficace, c'est au moins en partie parce que les praticiens les plus qualifiés s'écartent des manuels et utilisent des méthodes fondamentalement psychodynamiques. Il s'agit notamment de sessions ouvertes non structurées (par opposition à suivre un manuel), de travailler avec les défenses, de se concentrer sur la relation thérapeutique comme une fenêtre sur les relations problématiques et d'établir des liens entre la relation thérapeutique et d'autres relations.

Donc, la découverte de la recherche n'était pas une surprise. Quelque chose serait sérieusement mal si des cliniciens expérimentés pratiquaient comme des débutants, suivant un manuel d'instruction comme un consommateur essayant d'assembler un appareil. Ce qui m'a attiré l'attention, c'est la conclusion des auteurs selon laquelle les cliniciens devraient être formés pour adhérer aux interventions de TCC «pour donner aux patients les meilleures chances de guérison».

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L'étude ne portait pas sur les résultats de la thérapie, de sorte que les auteurs n'avaient aucune idée des thérapeutes efficaces ou des patients qui se sont améliorés. Ils ont simplement déclaré, sans aucune preuve, que le fait de s'écarter des manuels de traitement signifiait une thérapie pire. Et cette présomption – qui va à l'encontre des preuves scientifiques réelles – a échappé aux critiques et aux rédacteurs d'une prestigieuse revue scientifique. Ils n'ont probablement jamais réfléchi.

Le gros mensonge

Les chercheurs universitaires ont usurpé et se sont approprié le terme «fondé sur des preuves» pour désigner un groupe de thérapies menées selon des manuels d'instruction (thérapies «manuelles»). Les autres choses que ces thérapies ont en commun sont qu'elles sont généralement brèves, hautement scénarisées et presque exclusivement identifiées avec la TCC. Le terme «thérapie fondée sur des preuves» est également, de facto , un mot de code pour «pas psychodynamique».

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Il ne semble pas important que la recherche scientifique montre que la thérapie psychodynamique est au moins aussi efficace (voir mon article de recherche original, L'efficacité de la psychothérapie psychodynamique ou pour une version vulgarisée, voir Apprendre à me connaître: ce qui se cache derrière la psychanalyse). Les défenseurs de la «thérapie fondée sur des preuves» dénigrent souvent le traitement psychodynamique (ou plutôt, leurs stéréotypes erronés et ses caricatures). Quand ils utilisent le terme «evidence based», c'est souvent avec un clin d'œil implicite et un hochement de tête et le message tacite: «Le traitement manuel est Science. Le traitement psychodynamique est une superstition. "

Une explication s'impose, car ce n'est pas ainsi que les choses sont généralement décrites dans les manuels scolaires ou dans les salles de cours universitaires. Au cours des dernières décennies, la plupart des psychothérapeutes ont pratiqué une thérapie psychodynamique ou ont été fortement influencés par la pensée psychodynamique. Les thérapies psychodynamiques visent à améliorer la connaissance de soi dans le contexte d'une relation profondément personnelle entre le thérapeute et le patient.

Les cliniciens psychodynamiques ou psychanalytiques dans l'ancien temps n'étaient pas particulièrement favorables à la recherche empirique. Beaucoup croyaient que la thérapie exigeait un niveau d'intimité qui excluait l'observation indépendante. Beaucoup croyaient également que la recherche ne pouvait mesurer les avantages cruciaux du traitement comme la conscience de soi, l'absence de contraintes internes ou des relations plus intimes. En revanche, les chercheurs universitaires ont régulièrement mené des essais de recherche contrôlés comparant les TCC manuelles aux groupes témoins. Ces formes manuelles de TCC ont donc été qualifiées de «validées empiriquement» (le terme préféré plus tard transformé en «support empirique» et plus récemment, «fondé sur des preuves»).

Aucun résultat de recherche n'a jamais suggéré que la TCC manuelle était plus efficace que la thérapie psychodynamique. Il était juste plus souvent étudié dans les milieux de recherche. Il y a un monde de différence entre dire qu'un traitement n'a pas fait l'objet de recherches approfondies et dire qu'il a été scientifiquement discrédité. Mais les chercheurs universitaires brouillent régulièrement cette distinction. Une culture développée dans la psychologie académique qui a promu un mythe que la recherche avait prouvé que la TCC était supérieure. Certains chercheurs universitaires – ceux qui ne tiennent aucun compte des preuves scientifiques – ont même commencé à dire qu'il était «contraire à l'éthique» de pratiquer une thérapie psychodynamique parce que la recherche a montré que la TCC était plus efficace. Le seul problème est que la recherche n'a rien révélé de tel.

Cela pourrait expliquer pourquoi les auteurs de l'étude que je viens de décrire pourraient si facilement affirmer que les thérapeutes devraient adhérer aux manuels de traitement de la TCC «pour donner aux patients les meilleures chances de guérison» – et comment ce mensonge pourrait passer au travers du processus éditorial. d'un journal de recherche réputé.

Restez à l'écoute pour les prochains articles (ici), où je vais discuter si les patients qui reçoivent des «thérapies fondées sur des preuves» s'améliorent réellement. La réponse pourrait te surprendre.

Jonathan Shedler, PhD pratique la psychologie à Denver, CO et en ligne par vidéoconférence. Il est professeur agrégé de clinique à l'école de médecine de l'Université du Colorado. Le Dr Shedler donne des conférences à des auditoires professionnels à l'échelle nationale et internationale et offre des services de consultation et de supervision cliniques en ligne aux professionnels de la santé mentale du monde entier.

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© 2013 par Jonathan Shedler, PhD

¹ Waller, G., Stringer, H. Meyer, C. (2012). Quelles techniques comportementales cognitives les thérapeutes rapportent-ils lors de l'administration d'une thérapie cognitivo-comportementale pour les troubles de l'alimentation? Journal de consultation et de psychologie clinique , 80, 171-175. doi: 10.1037 / a0026559