Revisiter Szasz: mythe, métaphore et idées fausses

Le psychiatre célèbre et controversé a rejeté la maladie mentale.

Aucune figure de l’histoire de la psychiatrie américaine ne s’est révélée plus controversée – et peut-être plus mal comprise – que le regretté Thomas Szasz. Mieux connu pour son classique de 1961 intitulé Le mythe de la maladie mentale: fondements d’une théorie de la conduite personnelle, Szasz était un écrivain prolifique de 35 livres et d’innombrables articles, publiant jusqu’à sa mort à l’âge de 92 ans. La carrière de professeur de psychiatrie à l’Upstate Medical Center de l’Université d’État de New York à Syracuse, a été honorée en tant que membre distingué à vie de l’American Psychiatric Association et a été le psychiatre le plus connu en Amérique.

Thomas S. Szasz, MD, à son 90e anniversaire à Londres.

Source: Jennyphotos, utilisée avec permission

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Cet essai est une tentative d’élucider certains des principaux arguments de Szasz concernant la maladie mentale, d’identifier certaines idées fausses sur Szasz et ses idées, et de proposer des réflexions personnelles sur l’idéologie et la psychothérapie Szaszian. J’ai écrit et enseigné à Szasz pendant plusieurs années et je pratique à temps plein une pratique privée de la psychanalyse contractuelle, en partie grâce aux contributions de Szasz. J’ai eu une correspondance personnelle avec le Dr Szasz pendant ma formation universitaire et je suis resté en contact avec lui au début de ma carrière.

Les idées de Szasz sur la psychiatrie et la maladie mentale peuvent être résumées en gros comme suit. Premièrement, la maladie mentale est une métaphore des problèmes humains dans la vie exprimés sous forme de «symptômes» via un protolangage somatique. Il n’y a pas de tests biologiques pour la maladie mentale; ainsi, la maladie mentale n’est pas une maladie au sens propre. Deuxièmement, il s’ensuit que si la maladie mentale n’est pas une maladie littérale, les personnes ne devraient pas être privées de liberté et de responsabilité au nom de la maladie mentale. Szasz s’est opposé à toutes les formes de traitement involontaire et à la défense de la folie. Sociologiquement, il considérait la psychiatrie comme un mécanisme de contrôle social sanctionné par l’État et une menace omnipotente à la liberté civile. Il a appelé cette association entre le gouvernement et la psychiatrie “l’Etat thérapeutique”.

Il est important de noter que les idées de Szasz sur la psychiatrie ont été influencées par son idéologie politique libertaire, formée en tant qu’enfant grandissant à Budapest pendant l’ère nazie. Pendant sa résidence en psychiatrie et plus tard pendant sa formation psychanalytique, Szasz a évité tout contact avec des patients psychiatriques involontaires. Il n’a jamais commis involontairement un patient à l’hôpital et n’a jamais prescrit de médicament psychiatrique. Moralement opposé à la contrainte en psychiatrie, Szasz a maintenu une pratique privée de la psychanalyse où il a pratiqué ce qu’il a appelé la “psychothérapie autonome”, décrite dans son livre The Ethics of Psychoanalysis de 1965.

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Szasz a écrit ses premiers écrits à une époque où plus d’un demi-million d’Américains étaient enfermés dans des hôpitaux psychiatriques publics, dont beaucoup étaient à vie. Les abus d’engagement psychiatrique étaient fréquents. Les libertés civiles fondamentales des patients mentaux ont été refusées. Ces réalités ont amené Szasz, avec George Alexander et le sociologue Erving Goffman, à former en 1970 une organisation appelée l’Association américaine pour l’abolition de l’hospitalisation involontaire.

Les historiens de la psychiatrie notent que les premiers travaux de Szasz ont en partie mené à la désinstitutionnalisation massive des patients psychiatriques dans les années 1960 et 1970 et à une reconnaissance juridique plus large de leurs droits et libertés civiles.

Il convient également de noter que Thomas Szasz a été le premier psychiatre américain à s’opposer à la classification de l’homosexualité en tant que trouble mental, et même si Robert Spitzer est souvent accusé de retirer l’homosexualité de DSM, la médicalisation de la psychiatrie de la sexualité humaine près de 20 ans plus tôt.

Bien que beaucoup de choses aient été écrites à propos de Szasz dans les milieux universitaires et antipsychiatriques, les idées fausses abondent, particulièrement en ce qui concerne le point de vue de Szasz sur la nature de la maladie mentale. On espère qu’une étude de ces idées permettra de trouver un terrain d’entente et de faire la lumière sur les contributions que Szasz a offertes sur le terrain en plus de 50 ans. Je proposerai alors des défis et des réflexions personnelles en tant que psychanalyste en exercice.

Szasz est souvent accusé d’avoir nié la réalité des symptômes mentaux, mais une lecture attentive de ses travaux révèle qu’il s’agit d’une mauvaise caractérisation. Alors que Szasz ne voyait pas les symptômes psychiatriques comme une maladie, comme dans le cas d’une maladie physique, il a reconnu qu’ils peuvent causer de grandes souffrances, même si elles sont motivées par les propres motivations de la personne. Ses idées en ce sens étaient en fait assez proches de celles de Freud, qui affirmait lui-même que les symptômes psychiatriques résultaient d’un conflit psychologique sous-jacent et se manifestaient souvent symboliquement comme moyen de communication. Ce que Freud a appelé “inconscient”, Szasz a appelé “non reconnu”. En fait, Szasz (1965) a soutenu que sa «psychothérapie autonome» était une extension et un raffinement de la vision originale de Freud pour la psychanalyse.

La croyance de Szasz en un libre-arbitre absolu, même chez les patients jugés mentalement mentaux, l’a amené à conceptualiser la maladie mentale comme résultant de motivations internes non reconnues. Cette affirmation est exprimée avec la plus grande éloquence dans sa déclaration: «Les gens disent souvent que telle ou telle personne ne s’est pas encore trouvée. Mais le soi n’est pas quelque chose que l’on trouve; c’est quelque chose que l’on crée »(Szasz, 1973, p. 49).

Les patients psychiatriques, incapables de s’exprimer par des moyens conventionnels, ont recours à un «protolangage somatique» qui est interprété par les psychiatres comme des «symptômes de maladie mentale». La métaphore de la maladie mentale est littéralisée et on dit que le patient souffre d’une maladie du système nerveux, bien qu’aucune anomalie histopathologique ou physiopathologique n’ait jamais été systématiquement démontrée chez des patients dits mentalement malades.

Afin de traiter une personne souffrant de maladie mentale, l’autodétermination du patient doit être soutenue et élargie. Étant donné que la caractéristique déterminante de tout trouble mental est la perte du sentiment de contrôle, le traitement devrait viser à rétablir l’autonomie du patient. Pour Szasz, cela ne peut être réalisé en acceptant le contrôle de la vie du patient ou de son comportement, même dans les cas où le patient représente une menace pour lui-même ou pour autrui. En fait, c’est la prémisse de base de la version de Szasz de la psychothérapie – le patient reste responsable de lui-même à tout moment.

L’application par Szasz des principes théoriques du jeu au traitement de la maladie mentale ressemble à l’approche avancée par le psychiatre Eric Berne, auteur le plus célèbre des Jeux à succès de 1964 , People People. En fait, Berne cite Szasz favorablement dans ce livre classique. J’ai écrit ailleurs sur le chevauchement entre l’analyse transactionnelle de Berne et la psychanalyse contractuelle de Szasz (voir Ruffalo, 2017).

Bien que Szasz ait affirmé que les troubles mentaux ne sont que des maladies métaphoriques, il n’a jamais fermé la porte à la possibilité qu’un jour l’origine biologique d’un trouble mental soit connue. Cependant, il a insisté sur le fait qu’une fois l’origine physique d’un trouble mental connue, elle cessait d’être un trouble mental et devenait plutôt une maladie neurologique. Pour Szasz, priver quelqu’un de liberté pour une maladie supposée équivaut à un emprisonnement.

Cela nous amène à la possibilité théorique que ce que l’on appelle la schizophrénie, par exemple, soit causé par une maladie physiologique du cerveau qui reste à découvrir. Szasz (1976) a qualifié la schizophrénie de «symbole sacré» de la psychiatrie, car il y voyait une justification post-hoc, morale et philosophique, tant pour l’utilisation du traitement involontaire que pour la classification de la psychiatrie comme branche de la médecine. Si la schizophrénie est hypothétiquement une maladie du cerveau, cela justifierait-il un traitement involontaire? En outre, une entité ne devient-elle une maladie que lorsque sa physiopathologie est connue?

Szasz a soutenu tout au long de sa carrière que même s’il était prouvé que la schizophrénie était une maladie du cerveau, cela ne réfuterait pas son argumentation sur la nature métaphorique de la maladie mentale et ne justifierait pas non plus le traitement involontaire. ne peut légalement être traité contre leur volonté.

Mais le psychiatre Ronald Pies, un étudiant de Szasz dans les années 1980 et maintenant professeur dans les départements de psychiatrie de SUNY Upstate et Tufts, soutient que les affirmations de Szasz concernant la maladie mentale reposent sur plusieurs erreurs conceptuelles. Pies (1979) affirme que Szasz assimile à tort la métaphoricité avec la fausseté. Simplement parce que quelque chose est décrit en utilisant une métaphore, cela ne signifie pas logiquement que c’est une représentation inexacte de l’état des choses dans le monde. Si la maladie mentale est effectivement une métaphore, et que Pies ne pense pas que ce soit le cas, la personne dite atteinte de maladie mentale peut encore être malade au sens propre du terme.

Pies (1979) souligne également que l’affirmation de Szasz selon laquelle la maladie mentale et les maladies du cerveau sont des catégories mutuellement exclusives va à l’encontre de la réalité médicale. De nombreuses maladies neurologiques se manifestent par des symptômes mentaux et certains troubles mentaux, tels que la maladie d’Alzheimer, ont connu une neuropathologie mais restent classés parmi les maladies psychiatriques. La découverte que tous les troubles mentaux sont en réalité des maladies cérébrales n’éliminerait pas la catégorie «psychopathologie» et ne nuirait pas non plus à l’utilisation de la psychothérapie ou à la pertinence du terme «maladie mentale».

De plus, Pies a fait valoir que la position de Szasz sur le sens de “maladie” résultait d’une interprétation erronée et d’une incompréhension du travail du pathologiste allemand Rudolf Virchow, fréquemment cité par Szasz. Bien que Virchow considère certainement les lésions et la pathologie cellulaire comme la base de maladies spécifiques, il n’est pas certain qu’il considère cette pathologie comme assimilant la maladie au sens conceptuel plus large. Certes, Virchow considérait la maladie comme une personne affligeante et non pas simplement comme un corps (Pies, 1979).

Le génie de Szasz réside dans le fait qu’il souligne les nombreuses prétentions de la psychiatrie, le risque de diagnostic psychiatrique en tant qu’arme interpersonnelle et politique et son application des principes théoriques du jeu à la psychothérapie. Personne dans l’histoire de la psychiatrie n’a préconisé sans relâche les libertés civiles des malades mentaux et personne n’a contesté plus habilement que Thomas Szasz la sagesse psychiatrique conventionnelle (souvent erronée).

Lorsque la psychiatrie est pratiquée de manière consensuelle, comme cela devrait presque toujours être le cas, elle peut faire beaucoup de bien. Contrairement à d’autres associés au soi-disant mouvement anti-psychiatrique (que Szasz a perpétuellement désavoué), Szasz n’a jamais cherché à interdire la psychiatrie ou le traitement psychiatrique. Au lieu de cela, il croyait que les gens devaient rester libres de demander l’aide qu’ils désiraient.

Mais le fait que Szasz se concentre inlassablement sur l’autonomie et l’autodétermination des patients psychiatriques peut avoir conduit paradoxalement à la privation de liberté. Au lieu d’un demi-million dans les hôpitaux psychiatriques publics, nous avons maintenant 350 000 malades mentaux en prison et 250 000 sans-abri, la majorité d’entre eux étant incapables d’obtenir une aide décente même s’ils le souhaitent. Et la recherche croissante sur la physiopathologie des troubles mentaux sévères brosse un tableau plus complexe que Szasz.

Il y a soixante ans, Thomas Szasz faisait un grand service à la profession et au monde en soulignant les abus de pouvoir flagrants commis au nom du traitement psychiatrique. Son influence sur le traitement humain des malades mentaux a changé pour toujours le paysage de la psychiatrie américaine. Mais ses affirmations concernant la nature de la maladie mentale semblent reposer sur des hypothèses logiques et épistémologiques erronées. Ils semblent certainement aller à l’encontre de la réalité clinique.

Les références

Pies, RW (1979). Sur les mythes et les contre-mythes: Plus sur les sophismes de Szaszian. Archives of General Psychiatry, 36 (2), 139-144.

Ruffalo, ML (2017). La signification de la maladie mentale. Journal international de psychologie existentielle et de psychothérapie, 7 (1). Publié en ligne le 25 avril 2018. Extrait de http://journal.existentialpsychology.org/index.php/ExPsy/article/view/217

Szasz, TS (1961). Le mythe de la maladie mentale: fondements d’une théorie de la conduite personnelle. New York, NY: Harper et Row.

Szasz, TS (1965). L’éthique de la psychanalyse: la théorie et la méthode de la psychothérapie autonome. New York, NY: Livres de base.

Szasz, TS (1973). Le second péché New York, NY: Anchor Press.

Szasz, TS (1976). Schizophrénie: le symbole sacré de la psychiatrie. Syracuse, NY: Syracuse University Press.