Comment les problèmes mentaux doivent-ils être diagnostiqués?

La controverse

L'effondrement de l'ascenseur entre Jay Z et la sœur de Beyonce, Solange, a reçu beaucoup plus d'attention du grand public que l'escarmouche entre l'American Psychiatric Association (APA) et le Dr Thomas Insel. Pourtant, les nouvelles de Jay Z / Solange ne concernent que les conflits privés dans une famille de célébrités, alors que l'affaire APA / Insel a des conséquences importantes pour l'avenir des soins de santé mentale.

Dr Thomas Insel, directeur de l'Institut national de la santé mentale, espère trouver un moyen de classer les troubles mentaux qui est supérieur à l'approche actuelle de l'APA. L'objectif de toute la psychiatrie est de trouver de meilleurs traitements pour la maladie mentale.

En avril 2013, alors que l'APA était sur le point de publier sa dernière révision du Manuel diagnostique et statistique (DSM-V) des troubles mentaux, le NIMH a annoncé qu'il réorienterait le financement de la recherche vers des études basées sur DSM. diagnostics. Les futures propositions de subvention utiliseraient les nouveaux critères de domaine de recherche (MRC) du NIMH. nimh-transformant-diagnostic

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La controverse sur le diagnostic des troubles mentaux n'est pas nouvelle. Dans les années 1960, Thomas Szaz a prétendu que la maladie mentale était un mythe. Szaz croyait qu'il y avait des maladies du cerveau (comme la syphilis) qui produisaient des symptômes mentaux, mais il a dit que ces maladies ne devraient pas être appelées maladies mentales.

Thomas Szas a également noté qu'il y avait «des psychiatres contemporains, des médecins et d'autres scientifiques [qui considéraient] … qu'un défaut neurologique, peut-être très subtil, finirait par être trouvé pour tous les troubles de la pensée et du comportement». il y a un demi-siècle, c'était une idée marginale; Pour les scientifiques d'aujourd'hui, c'est le paradigme dominant. Pour citer le Dr Steven E. Hyman, «Le terme« troubles mentaux »est un anachronisme regrettable, celui retenu à une époque où ces troubles n'étaient pas universellement compris pour refléter des anomalies de la structure du cerveau, de la connectivité ou de la fonction.

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Problèmes avec DSM

La première version moderne du DSM a été publiée en 1980. Un objectif important était de fournir aux chercheurs un moyen standard de diagnostiquer les troubles mentaux. Si tout le monde utilisait des définitions convenues, alors de nouvelles découvertes sur un trouble particulier pourraient être ajoutées à un ensemble de connaissances sur cette catégorie de diagnostic. DSM a réussi de cette manière. Le Dr Insel appelle le DSM «un dictionnaire». Il est fiable.

Maintenant en 2014, la question n'est plus de savoir si le DSM est fiable mais s'il est valide. En d'autres termes, les catégories diagnostiques du DSM classent-elles les variétés de problèmes mentaux dans des catégories causativement distinctes? Les catégories DSM se comportent-elles comme des entités naturelles discrètes? Les scientifiques ont accumulé des preuves qu'ils ne le font pas.

Cliniquement, les psychothérapeutes sont conscients des limites de DSM. Par exemple, il y a des patients qui ne répondent pas aux critères d'un diagnostic DSM particulier mais qui présentent des caractéristiques de plusieurs troubles DSM. De plus, les caractéristiques comportementales varient dans la population de façon dimensionnelle, et il n'y a pas de distinction claire entre normal et anormal. Ces réalités sont contraires au cadre général DSM.

Biologiquement aussi, la preuve monte contre le schéma DSM. Par exemple, il y a chevauchement de la susceptibilité génétique pour des diagnostics tout à fait différents tels que la schizophrénie et le trouble bipolaire. En outre, alors qu'il avait été espéré que les médicaments psychoactifs seraient «spécifiques au diagnostic» et fourniraient des preuves indirectes d'une biologie unique pour chaque catégorie de DSM, il est maintenant clair que ces médicaments ne sont pas spécifiques au diagnostic. Les antidépresseurs traitent la dépression et agissent également contre l'anxiété, le trouble obsessionnel-compulsif et, dans certains cas, la douleur.

Les diagnostics DSM ne sont plus considérés comme des entités naturelles discrètes. Ainsi, la recherche continue pour une manière plus fondamentale de définir les variétés de conditions mentales dont nous sommes "héritiers".

Qu'est-ce que RDoC?

Le Dr Insel fait la promotion des critères du domaine de la recherche (MRC) à utiliser dans la recherche afin de trouver un moyen plus fondamental de diagnostiquer les troubles mentaux.

Le système de MRC est une approche pour catégoriser des informations objectives et mesurables sur le comportement humain. Il établit une matrice, essentiellement une feuille de calcul, avec des catégories de lignes et de colonnes. À l'heure actuelle, il y a huit colonnes, représentant différents domaines d'investigation: les gènes, les molécules, les cellules, les circuits neuronaux, la physiologie, les comportements, les auto-rapports et le paradigme. Il y a cinq lignes dans la feuille de calcul, chacune représentant ce qui est considéré comme un domaine fondamental du comportement: systèmes de valence négative, systèmes de valence positive, systèmes cognitifs, systèmes pour les processus sociaux, systèmes éveillés / régulateurs. Il y a aussi des sous-domaines. nimh-research-domain-criteria-rdoc.

Ainsi, chaque cellule de cette feuille de calcul contient l'intersection d'un centre d'investigation avec une arène de comportement. Par exemple, une cellule peut contenir des informations sur la physiologie de la «peur» (système de valence négative) ou la génétique de «l'anxiété» (un autre des systèmes de valence négative) ou les circuits neuronaux associés à «l'affiliation et l'attachement "(un des systèmes pour les processus sociaux).

Cette matrice est un moyen d'organiser les données. Il est ouvert à la modification à mesure que la recherche élargit notre compréhension des meilleures façons de conceptualiser le comportement humain et la maladie.

L'avenir

RDoC est déjà en train de façonner la recherche. Et au fil du temps, l'approche de la recherche de MRC changera la façon dont les praticiens organisent leurs observations cliniques et leur réflexion sur les patients.

Mais, les patients ne devraient pas s'attendre à recevoir un "diagnostic clinique" de MRC de sitôt. Un DSM évolutif nous accompagne depuis plus de 30 ans et il ne sera pas facile de s'éloigner de la pensée DSM. Nos cliniciens ont été formés en utilisant DSM. Les remboursements d'assurance ont été basés sur DSM. La recherche et les essais de médicaments, jusqu'à présent, ont utilisé les catégories de diagnostic DSM.

Comme une paire de bonnes chaussures de randonnée, DSM nous a aidés à naviguer sur la piste, mais maintenant nous remarquons que nos bottes ont des trous. C'est ce qui arrive à toutes les théories scientifiques; ils nous prennent seulement si loin. Ensuite, nous trouvons les défauts.

Passer à une nouvelle paire de chaussures de randonnée est toujours difficile. Les anciens se sentent toujours à l'aise, même lorsque nous savons qu'ils ne fournissent plus un bon soutien. Il faut du travail pour casser une nouvelle paire. Il faut aussi du travail pour intégrer de nouvelles façons de penser. Même ainsi, cela vaut la peine de faire le changement.

Barbara Schildkrout, MD est l'auteur de:

Démystifier les symptômes psychologiques: Comment les thérapeutes peuvent apprendre à reconnaître la présentation psychologique des troubles médicaux

Symptômes de masquage: découverte des maladies physiques qui se présentent comme des problèmes psychologiques

Les références:

Doherty, JL et Owen, MJ (2014). Revue: Perspectives génomiques sur le chevauchement entre troubles psychiatriques: implications pour la recherche et la pratique clinique. Genome Medicine , 6 (29), 1-13.

Hyman, SE (2007). Les neurosciences peuvent-elles être intégrées dans le DSM-V? Revues de la nature Neuroscience , 8 (9), 725-732.

Szasz, TS (1960). Le mythe de la maladie mentale. Psychologue américain , 15 (2), 113-118.

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