Lorsque Ronald Reagan a été élu président, le monde de la psychiatrie a changé pour toujours. Dans le compromis politique que fut le DSM-III, les théories psychanalytiques à la base du DSM-II furent abandonnées au profit des connotations biologiques de la nosologie Kraepelinienne. Mais en 1980, il devait y avoir un compromis biopsychosocial; on ne pourrait pas dire ouvertement que quelque chose était purement biologique ou psychologique ou social. Assez d'ambiguïté devait être permise de sorte que n'importe quelle condition pourrait être prise dans l'une quelconque des trois directions par les deux camps cliniques des psychopharmacologues et des psychanalystes. Le terme "désordre" était suffisamment vague et éclectique pour servir le but. Pour souligner ce point, les auteurs du DSM-III ont explicitement souligné que la nosologie était maintenant «athéorique» ou «agnostique» à propos de l'étiologie.
Cette idéologie de l'étiologie était, rétrospectivement, un exercice d'auto-tromperie. C'est maintenant un truisme dans la philosophie moderne de la science qu'il n'y a pas de faits sans hypothèses; il y a toujours une théorie derrière tout ce que nous disons ou faisons; même la prétention d'absence de théorie est elle-même une théorie.
En fait, ce souhait d'éviter la théorie conduit à sa contradiction prévisible: de nombreux commentateurs sur la «réification» des catégories DSM. Une fois qu'un diagnostic est inclus dans le lexique DSM, le «trouble» est généralement traduit, rapidement et inconsciemment dans l'esprit des cliniciens et du public, en concepts de maladie. Tous les troubles sont vus comme des maladies, d'où la pathologisation qui est devenue la bête-noire des critiques postmodernistes de la psychiatrie. Ce n'est pas la faute directe des fabricants de DSM-III et DSM-IV; mais c'est la conséquence indirecte de leur tromperie d'essayer d'être athéorique.
La question n'est donc pas de savoir si DSM devrait rester athéorique, mais plutôt d'identifier quelle théorie se cache derrière nos prétentions actuelles d'agnosticisme, si elle est valide, et quoi de mieux. Comme discuté dans les articles précédents, la théorie prédominante du DSM-IV est de plus en plus claire: un pragmatisme postmoderniste extrême. Cette approche vit en tension avec un courant sous-jacent de réalisme biologique qui fait partie du substrat Kraepelinien du DSM-III.
Je pense que dans les futurs DSM, nous devons être clairs sur ce que sont nos théories de la nosologie. Nous devons avoir le courage de notre science, à la fois pour exprimer ce que nous savons, mais, plus important encore, pour annoncer et avouer fièrement notre ignorance, tout en continuant à nous engager dans ce travail scientifique qui est le seul moyen de transformer ce dernier en ancien.
Le meilleur moyen de le faire est de larguer le Rohrschach universel d'un terme – "désordre" – et de le remplacer par "maladie" quand une maladie biologique est présente, comme défini ci-dessus. Les conditions non morbides devraient soit être entièrement éliminées des futurs DSM, soit étiquetées avec un mot complètement différent – peut-être le terme générique «condition» ou le terme métaphorique «tableau clinique» – afin de souligner leur absence de maladie -capuche. Dans ce processus, les définitions naissantes de désordre de DSM (nosologomania) seraient arrêtées, et un processus chirurgical d'excision pourrait commencer. Au lieu de la croissance d'environ 100 "réactions" dans DSM-II à environ 200 "troubles" dans DSM-III et près de 400 dans DSM-IV, je préférerais, personnellement, si DSM pourrait être réduit à environ 10-20 entités de la maladie (peut-être que le texte de nosologie Kraepelinien classique de Goodwin et Guze, Psychiatric Diagnosis, pourrait être un modèle, bien qu'il aurait besoin d'une mise à jour basée sur notre meilleure science). Je crois que la recherche à ce jour fournit suffisamment de preuves pour inclure seulement quelques diagnostics psychiatriques actuels en tant que maladies. Dans cette courte liste, j'inclurais la schizophrénie, la maladie maniaco-dépressive, la dépression mélancolique (dans la définition traditionnelle, pas comme tempérament) et le trouble obsessionnel-compulsif. D'autres diagnostics psychiatriques sont des tableaux cliniques, dont certains peuvent s'avérer être des maladies avec d'autres recherches, mais dont beaucoup se révéleront non-maladies, mais soit des problèmes de vie chez les personnes biologiquement normales, ou le résultat de l'interaction de l'environnement avec des traits de personnalité biologiquement anormaux. Une approche consisterait à ajouter environ 50 autres affections cliniques non pathologiques communes. Tous les autres problèmes de symptômes psychologiques, dont la plupart représentent probablement des problèmes de vie plutôt que des maladies, pourraient être exclus de toute définition diagnostique.
Les «troubles» mentaux, comme nous les étiquetons maintenant, n'existaient pas depuis des temps immémoriaux; ils ont commencé avec Ronald Reagan, et l'ère Reagan est terminée.
