Le premier outil médical à prédire de manière robuste le SSPT

Des recherches élégantes et persistantes donnent lieu à un modèle de prédiction de l’ESPT pouvant être utilisé par les cliniciens.

Le traumatisme est une réalité de la vie. Cependant, il n’est pas nécessaire que ce soit une peine à perpétuité. – Peter A. Levine

Les patients, les cliniciens et les systèmes de santé (dirigeants d’hôpitaux, chercheurs, etc.) doivent pouvoir prédire qui est le plus susceptible de développer un TSPT à la suite d’un événement traumatique. Jusqu’à présent, cet objectif était difficile à atteindre, même si de nombreuses recherches au cours des dernières décennies ont permis de générer les données fondamentales nécessaires à la création de bons modèles prédictifs. Si nous savons assez rapidement qui est le plus susceptible de souffrir du SSPT après une expérience très pénible, nous pouvons prendre des décisions éclairées afin que les personnes nécessitant des interventions les reçoivent et celles qui ne le font pas. Cela améliorerait également l’efficacité de l’allocation des ressources rares, en les libérant pour qu’elles puissent être utilisées là où elles sont nécessaires.

Comme la psychiatrie est encore jeune pour comprendre ce qui se passe, parce que le cerveau et le système nerveux sont si complexes et qu’il est impossible de les distinguer du corps au niveau intégratif, la psychiatrie dispose de moins d’outils statistiques bien développés, de diagnostics et de compétences. algorithmique, que la médecine générale et les spécialités utilisent souvent. Des domaines tels que l’oncologie et les soins intensifs, par exemple, suivent réellement le Big Data afin de prendre des décisions médicales plus efficaces. Aucune approche statistique ne peut encore remplacer le jugement clinique et, à moins que et jusqu’à ce qu’il y ait une certitude absolue quant aux résultats, les dimensions morales et éthiques des soins médicaux restent essentielles.

Développer un modèle robuste pour prédire l’ESPT dans les établissements de soins actifs

Afin de renforcer les soins dispensés aux personnes exposées à des situations traumatiques, l’International Consortium for Predict PTSD (ICPP), qui porte bien son nom, a été fondé par un groupe international et multicentrique de chercheurs cliniciens. J’ai rencontré le Dr Arieh Shalev, l’un des principaux experts mondiaux en matière de SSPT et un membre important de l’ICPP affilié au NYU Langone Medical Center, alors que je répondais aux attaques du WTC du 11 septembre 2001 au centre Hôpital Vincent à New York. Saint-Vincent était un hôpital de quartier et un hôpital urbain très apprécié, sur le chemin des foules fuyant Ground Zero, et un centre de réaction immédiate. Pendant des années, jusqu’à sa démolition, il y avait un mémorial touchant et très personnel sur la Septième avenue (faisant partie des installations du Mémorial et du Musée du 11 septembre). Avoir un outil prédictif aurait alors évité des souffrances indicibles maintenant. La nécessité de ces outils en santé mentale ne peut être surestimée.

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Des recherches antérieures ont mis au point des échelles utiles pour estimer le fardeau des symptômes de l’ESPT pour la gestion clinique, pour identifier les zones de traitement et à des fins de diagnostic. Il est difficile d’utiliser ces outils pour prédire l’ESPT dans l’avenir car il n’existe pas de simple seuil de coupure, au-dessus duquel vous obtenez l’ETPT et au-dessous duquel vous ne l’avez pas. Les outils doivent être probabilistes, comme une courbe de croissance – il y a une courbe, avec la mesure sur le fond et la probabilité sur le côté. Vous faites une référence croisée du score sur le graphique, pour un patient donné, et cela vous indique la possibilité qu’il souffre de TSPT. Vous pouvez avoir un graphique différent pour différents groupes de risque ou utiliser un tableau de nombres pour couvrir plus de variables qu’une courbe.

Pour le SSPT avec ICPP, cela signifierait l’utilisation de l’échelle de TSPT administrée par le clinicien pour le DSM-IV (CAPS) dans un environnement clinique ou apparenté (un centre d’aide familiale ou un hôpital de campagne au Soudan) afin de trier les personnes vers les soins appropriés – intervention immédiate (traitement psychologique préventif en cas de traumatisme), interventions plus légères, suivi étroit à suivre en cas d’apparition d’une aggravation de l’ESPT, suivi pour les personnes moins touchées et surveillance à long terme. Il est à noter que le CAPS est basé sur les critères du DSM-IV, et les travaux futurs mettront à jour les outils cliniques afin d’inclure une définition plus inclusive du SSPT, qui comprend les symptômes liés à l’humeur et les symptômes dissociatifs. Cependant, le but de disposer d’un outil clinique utile et utilisable dans le présent travail est une énorme victoire, le résultat de nombreuses années de travail acharné, de beaucoup de cœur et d’une quantité de collaboration ridicule.

L’ estimation du risque d’ESPT chez les survivants d’un traumatisme récent: résultats du Consortium international de prévision de l’ESPT (ICPP) est publiée dans la revue World Psychiatry (accès gratuit à l’article complet ici; Shalev et al., 2019). Les tenants et les aboutissants de l’analyse statistique sont complexes et sont conçus pour garantir que le modèle prédictif est tenu aux mêmes normes que celles appliquées dans d’autres domaines.

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Par exemple, les auteurs ont testé plusieurs modèles prédictifs avec et sans méthodes différentes pour modéliser les données, avec et sans facteurs de risque inclus (par exemple, sexe féminin, niveau d’instruction inférieur et exposition antérieure à un traumatisme interpersonnel, à partir de recherches antérieures établies), etc. . Comme ils utilisaient des données regroupées issues de 10 études, ils ont vérifié que les différences entre les études ne faussaient pas le modèle prédictif. Ils ont comblé des fissures dans le modèle avec une belle forme de statistique statistique appelée «Imputation multiple en utilisant des équations chaînées (MICE). Ils ont veillé à ce que les informations de diagnostic manquantes, telles que la durée requise de quatre semaines pour que les symptômes persistent jusqu’à ce qu’ils répondent à la définition officielle, n’affectent pas le pouvoir prédictif du modèle. Ils ont testé différents modèles et ont choisi le meilleur modèle.

Dix études ont été réalisées dans divers contextes nationaux et culturels (Asie, Australie, États-Unis, Europe et Afrique du Sud), et 2 373 patients ont été vus dans 13 établissements de soins de courte durée (par exemple, les services d’urgence). Pour être inclus, les patients devaient avoir été évalués dans les 60 premiers jours, puis faire l’objet d’un ou plusieurs suivis entre 4 et 15 mois après le traumatisme initial. Les participants avaient en moyenne 39 ans et 37% de femmes; 69% avaient été victimes d’un accident de la route, 25% d’un traumatisme non interpersonnel et 6% d’un traumatisme interpersonnel. Au moment de la dernière mesure, 11,8% répondaient aux critères diagnostiques du SSPT, soit près de deux fois plus élevé chez les femmes que chez les hommes (16,4% contre 9,2%) et significativement plus élevé pour les traumatismes interpersonnels que pour les AVM ou d’autres traumatismes (27% contre 5%). et 13 pour cent).

Les facteurs de risque ont été confirmés lors de la régression logistique, avec des taux plus élevés d’ESPT parmi les femmes, les femmes n’ayant pas atteint le niveau secondaire et les traumatismes interpersonnels antérieurs. Ceci est important pour l’application clinique finale car, par exemple, le score de CAPS du risque de stress post-traumatique de base serait différent pour une femme n’ayant pas d’autre risque que celle ayant une éducation inférieure et ayant subi un traumatisme interpersonnel antérieur. En pratique, cela peut ressembler à une application de base dans laquelle vous entrez les données pertinentes, par exemple le score CAPS et la présence ou l’absence de facteurs de risque, ce qui rendrait compte du risque d’ESPT et proposerait des recommandations cliniques.

Score de probabilité d’ESPT par le CAPS

Source: Shalev et al., 2019

Comment cette recherche peut-elle être utilisée cliniquement?

Ces conseils basés sur les données pourraient être inclus dans la prise de décision clinique et adaptés à la personne et à sa situation. Avoir ce type d’estimation des risques aide également à demander les services requis dans les domaines où l’assurance maladie nécessite une autorisation préalable. Il est important de suivre les résultats pour voir si l’utilisation de ce modèle conduit à de meilleurs résultats à long terme. Il semble probable que faire de meilleurs choix d’intervention précoce conduira à de meilleurs résultats, mais il est essentiel de faire un suivi pour confirmer et affiner le modèle.

Les améliorations souhaitables incluent la capacité d’estimer le délai d’apparition du SSPT, la gravité des futurs SSPT, les interventions qui fonctionnent le mieux dans quelles circonstances, dans quelle mesure ces données, comment ce modèle fonctionne avec le SSPT complexe (cPTSD) et de voir si l’inclusion de Le SSPT et les symptômes dissociatifs de critères de diagnostic plus récents (DSM 5, CIM-10, par exemple) améliorent considérablement non seulement le pouvoir prédictif, mais également la prise de décision clinique, la surveillance et les résultats.

Tableau du risque de stress post-traumatique par score CAPS et facteurs de risque:

Source: Shalev et al., 2019