Il y a un débat actif en cours dans la littérature populaire sur la question de savoir si les médicaments antidépresseurs font quoi que ce soit de chimiquement utile pour les patients dépressifs. Personne ne doute que de nombreux patients déclarent se sentir mieux, et que la plupart des preuves moins de dépression sur des échelles d'évaluation normalisées, après le traitement. Mais une grande partie de cette amélioration semble être due à des facteurs psychologiques, à savoir, l'effet placebo. Le débat porte sur combien d'amélioration n'est pas due à l'effet placebo. Quels effets bénéfiques peuvent être attribués aux ingrédients actifs du comprimé ou de la gélule?
Il est déconcertant d'entrer dans ce débat des décennies après la vulgarisation des antidépresseurs. Ce sont parmi les prescriptions les plus courantes en Amérique: En 2010, les antidépresseurs étaient la deuxième classe de médicaments les plus couramment prescrits aux États-Unis, selon IMS Health. Ils sont si largement utilisés que Consumer Reports publie des recommandations «best buy» sur lesquelles essayer d'abord. Pourtant, des réanalyses récentes des données d'efficacité ont remis en question si les antidépresseurs aident plus que les pilules inertes. Dans un article en deux parties dans la revue des livres de New York , Marcia Angell MD, l'ancien rédacteur en chef du New England Journal of Medicine , passe en revue ces résultats sceptiques. (Je ne vais pas résumer les arguments ici, mais je recommande vivement son examen.) Dans l'autre coin est Peter Kramer MD, auteur de Listening to Prozac et d'autres livres, qui offre une défense fougueuse des antidépresseurs dans son op-ed réfutation dans le New York Times . Les 300 commentaires qui suivent la version en ligne de l'éditorial font également l'objet d'une lecture fascinante: nombreux sont les récits à la première personne du bienfait des antidépresseurs qui sauvent des vies.
Que faire de tout cela? Ceux qui sont au courant de la méthodologie de recherche vont séparer les différents arguments. Les études ont-elles suffisamment de "pouvoir" statistique? Est-ce important que les études d'efficacité typiques recrutent des sujets qui diffèrent des patients dans la pratique clinique? Quelle différence fait un placebo "actif"? Est-il préférable d'utiliser des évaluations d'humeur subjectives ou des évaluations d'observateurs qualifiés? Combien de semaines ou de mois faut-il évaluer les sujets? Les sujets présentant des comorbidités, c'est-à-dire des diagnostics supplémentaires, devraient-ils être inclus ou exclus? Y a-t-il des avantages à inclure un troisième bras d'étude (une intervention efficace connue) aux deux habituels (le médicament évalué et le placebo)?
Il y a beaucoup de ces questions qui doivent être résolues, et les chercheurs professionnels sont probablement les mieux placés pour en discuter. Pendant ce temps, le reste d'entre nous reste avec un paradoxe apparent. Des milliers – des millions? – des personnes réclament un soulagement du traitement antidépresseur, et pratiquement n'importe quel psychiatre jureront que les antidépresseurs ont vraiment aidé beaucoup de ses patients dépressifs. (D'ailleurs, c'est ma propre expérience – il est presque inconcevable pour moi que les antidépresseurs ne soient que des placebos, j'ai vu trop de patients s'améliorer sous mes yeux.) Entre-temps, il y a aussi beaucoup de patients, également déprimés, qui obtenir peu ou pas d'avantages des antidépresseurs, et un grand nombre d'études soigneusement menées qui trouvent peu d'avantages dans les ingrédients actifs de ces pilules, une fois les effets placebo sont éliminés.
Bien que je ne puisse pas le prouver, j'ai l'impression que la réponse réside dans l'hétérogénéité de la dépression. Certains patients obtiennent des résultats nettement meilleurs sur les antidépresseurs (de façon tout à fait crédible, par opposition à une «fuite vers la santé» réactive), d'autres seulement un peu, et d'autres ne semblent pas changer du tout. Des réponses largement variables peuvent facilement être «éliminées» dans les essais contrôlés randomisés habituels utilisés pour évaluer l'efficacité, et pourraient expliquer les résultats médiocres dans les études de groupe. Étant donné que j'ai moi-même des antécédents de recherche et que je me forme moi-même, je voudrais voir les diagrammes de dispersion des évaluations de sujets individuels, pour voir s'ils se regroupent en groupes réactifs, en partie réactifs et non réactifs.
Bien sûr, ce n'est pas une idée nouvelle qu'une dépression réagit aux médicaments et d'autres non. Lorsque j'ai commencé l'école de médecine, les psychiatres ont distingué la dépression «endogène» et «exogène» – c'est-à-dire la dépression qui a pris naissance chez le patient chimiquement, et la dépression causée par le stress ou la perte externe. (Pour un résumé concis de l'idée, voir le premier paragraphe de cet éditorial.) Les antidépresseurs ont été pensés pour aider le premier mais pas le second.
Malheureusement, ce n'était pas vrai. En fait, savoir si un événement externe précède une dépression ne permet pas de prédire si un antidépresseur peut aider. La recherche est devenue plus sophistiquée ces derniers temps, et des sous-types génétiques mesurables pourraient nous dire un jour qui bénéficiera des antidépresseurs et qui ne le fera pas. Mais nous ne sommes pas encore là. À ce stade, nous ne pouvons pas prédire si un patient individuel va améliorer avec des médicaments antidépresseurs.
Je terminerai cet article en notant que l'effet placebo, une complication gênante dans la recherche clinique, n'est pas une mauvaise chose dans la vie réelle. Si un patient se sent mieux, je ne m'inquiète pas trop de savoir qui ou quoi obtient le crédit. Peut-être que c'est le citalopram ou la sertraline dans la pilule. Peut-être que c'est la croyance du patient dans la pilule et dans la science médicale derrière elle. Peut-être est-ce le fait que j'ai donné au patient quelque chose que notre culture imprègne de pouvoirs de guérison symboliques. Peut-être que mes mots guérissaient et que la prescription était une simple distraction. Ou peut-être que je n'avais aucun effet et que le patient guérissait lui-même. Habituellement, c'est impossible à savoir. À mon avis, être psychiatre en pratique clinique nécessite ce genre d'agnosticisme et d'humilité.
© 2011 Steven P Reidbord MD. Tous les droits sont réservés.
