Une hypothèse courante en psychiatrie est que les révisions de DSM qu'il peut être, ou sont, progressivement améliorées à chaque itération. En revanche, les critiques pensent que DSM est radicalement défectueux, et semble soutenir un effacement en gros de celui-ci, et une nouvelle nosologie à partir de zéro. La vision dominante a ses libéraux et ses conservateurs; les libéraux veulent bricoler plus, les conservateurs moins. Les deux sont pragmatiques, mais les libéraux du DSM s'inclineront devant des preuves scientifiques suffisantes par rapport à des préoccupations purement pragmatiques, tandis que les conservateurs du DSM prônent le pragmatisme jusqu'à sa fin – l'aversion postmoderne pour la science quand elle est contraire à leurs souhaits. Les libéraux du DSM veulent donc faire des changements petits à moyens, les conservateurs postmodernes traditionnels ne devraient pas changer. Les critiques non-mainstream incluent ceux qui ne croient en aucune nosologie, et donc n'auraient aucune suggestion pour une version nouvelle et améliorée. Un dernier groupe parmi les critiques non-mainstream de DSM sont ceux qui acceptent la réalité de quelques-unes – très peu – de maladies mentales, mais qui estiment qu'elles sont rares, et nécessitent peu d'intervention médicale. (Ce groupe peut inclure des critiques libertaires comme Thomas Szasz et des constructionnistes sociaux comme David Healy).
À mon avis, la question de l'évolution par rapport à la révolution ne se pose même pas si nous gardons notre nosologie sur la base actuelle donnée par le DSM-IV – le pragmatisme postmoderne. Cette approche est stagnante; il ne progresse ni ne recule; en l'absence de notion de progrès, la question de savoir si le changement doit être lent ou rapide est sans pertinence.
Donc, la première étape, je crois, est de rejeter explicitement le pragmatisme postmoderniste, ce qui signifie aller à l'encontre des puissants leaders conservateurs du DSM-IV (la dernière révision en 1994), qui s'opposent avec véhémence aux nombreux changements du DSM-5.
Ensuite, la question de l'évolution par rapport à la révolution peut être posée.
Si l'on prend la perspective réaliste – si la réalité de toute maladie mentale est autorisée (même si ce n'est qu'en théorie) – alors le rejet postmoderniste avéré de toute notreologie n'est pas une option. Cela laisse le libéralisme traditionnel du DSM et ses critiques constructivistes sociaux. Je pense qu'ils ont tous les deux des points efficaces et des faiblesses majeures, de sorte que la solution que je propose impliquerait des points d'accord avec chaque groupe.
Les libéraux du DSM, dont beaucoup dirigent le processus du DSM-5, accordent une valeur appropriée à la science. Les critères de changement sont scientifiques: études de nosologie avec les critères classiques des symptômes, du cours, de la génétique et de la réponse au traitement, augmentées par des marqueurs biologiques, la physiopathologie et d'autres données biologiques lorsqu'elles deviennent disponibles. Lorsque de telles preuves scientifiques ne supportent pas une entité pathologique biologique, alors la vision socialiste du constructivisme est plus susceptible d'être valide. Dans le même temps, la recherche anthropologique et culturelle peut être utilisée pour identifier et soutenir les explications constructivistes sociales où l'approche biologique démontre l'absence d'un processus pathologique.
Mon point de vue est basé sur des méthodes (dans la tradition de Karl Jaspers) – pas éclectique ni dogmatique. Le mélange éclectique postmoderne de préférences arbitraires a prouvé sa stérilité. Mais les réponses dogmatiques ne sont pas utiles. Malheureusement, certains psychiatres tentent dogmatiquement d'intégrer toutes les conditions cliniques dans le modèle de la maladie biologique, même lorsque la recherche ne soutient pas objectivement ce point de vue. Tout comme malheureusement, la plupart des constructionnistes sociaux tentent dogmatiquement de déconstruire des maladies biologiquement validées comme la maladie maniaco-dépressive, basée sur les contextes sociaux et culturels de ces maladies.
Nous devons être clairs lorsque nous sommes confrontés à des maladies, et quand ce n'est pas le cas. Le mélange et l'appariement pragmatiques ne le feront pas; prendre une seule approche n'est guère mieux. Un vrai travail scientifique, mené honnêtement dans la conscience de cette distinction, nous permettra de classer ce qui est quoi.
Sur la base de ces considérations, je pense que certains des changements les plus révolutionnaires du DSM-5 sont basés sur la science empirique – comme l'introduction de dimensions pour la personnalité et la suppression des constructions archaïques scientifiquement non prouvées comme «narcissique» ou «histrionique» ou «dépendante». "Personnalité – sont des avancées. Des changements évolutifs plus petits ont du sens ailleurs, comme dans certaines des révisions pour définir le trouble bipolaire (par exemple, abandonner l'exclusion pour la manie induite par les antidépresseurs, basée sur des données empiriques étendues). Malheureusement, certaines révisions majeures sont faites sans grande base scientifique, comme le «trouble dysrégulation de l'humeur» pédiatrique, introduit principalement sur des bases pragmatiques pour décourager le diagnostic de trouble bipolaire de l'enfance. Ici, le conservatisme au sujet de la révision semblerait plus valable. Et d'autres changements révolutionnaires, tels que le rétrécissement de la définition très large du «trouble dépressif majeur», ne sont même pas envisagés, malgré d'importantes preuves scientifiques pertinentes.
En suivant l'approche de la psychiatrie basée sur les méthodes et en privilégiant la science plutôt que le pragmatisme, je pense que notre approche de la révision du DSM devrait être à la fois révolutionnaire et évolutive, selon la condition.
