On me pose souvent cette question, à savoir si les conséquences pratiques devraient jouer un rôle important dans les décisions du DSM5. Il a été posé à nouveau hier en réponse à mon post "Bipolar II Revisited" qui a indirectement soulevé le problème. Un lecteur s'est demandé si la disponibilité de traitements plus sûrs aurait un impact sur la meilleure façon de définir la limite entre les troubles unipolaires et bipolaires. Ma réponse rapide est un oui très catégorique – mais c'est un problème tellement important et fondamental qu'il mérite sa propre explication séparée et plus complète. En fait, les préoccupations pragmatiques doivent jouer un rôle central dans l'élaboration de tout DSM.
pourquoi est-ce le cas? Le DSM est un système officiel de classification qui a une influence énorme (peut-être excessive) sur la façon dont tout fonctionne dans le monde de la santé mentale – qui reçoit un diagnostic, comment il est traité, qui paie, et si quelqu'un peut être commis involontairement, libéré de sa responsabilité juridique ou poursuivi en dommages-intérêts. DSM a également une influence diverse sur les politiques publiques – influençant directement ou indirectement des choses aussi variées que la façon dont le traitement et les ressources scolaires sont alloués, l'impact des médicaments sur l'épidémie d'obésité / diabète et la manière dont les délinquants sexuels sont traités. Système légal.
Depuis l'introduction de DSMIII, le système DSM a été un grand promoteur de la recherche psychiatrique et le principal moyen de traduction à travers l'interface clinique / recherche. Mais DSM est décidément avant tout un document clinique dont les autres usages sont importants mais nettement secondaires. En tant que système de diagnostic officiel, DSM n'est pas destiné à accorder la plus haute priorité à la promotion ou la facilitation des dernières idées de recherche. Parce qu'elle a une influence si puissante sur la vie réelle (et parfois même sur la vie ou la mort), DSM ne peut pas ignorer ses conséquences pratiques – intentionnelles ou non. Il faut s'efforcer de ne pas commettre d'erreurs qui nuiront aux gens, plutôt que d'avoir des idées fantaisistes mais non testées qui changent de paradigme et qui finissent presque toujours par faire plus de mal que de bien.
Ce qui nous ramène à la question du lecteur: si nous avions un traitement plus sûr, cela ferait-il vraiment l'analyse du rapport bénéfice / risque sur la meilleure façon de définir Bipolar II? Bien sûr que ce serait le cas. Si nous avions un médicament gratuit et sans risque qui empêchait les sautes d'humeur chez les patients unipolaires, il n'y aurait pas (ou peu) de coût pour ouvrir les vannes au diagnostic bipolaire. Cependant, le corollaire à cela est qu'à mesure que les coûts de traitement augmentent, le seuil du diagnostic bipolaire doit nécessairement être fixé plus haut.
Cette réponse peut déranger tout lecteur qui veut définir
Trouble bipolaire II la «façon dont il est vraiment" et sacrément les conséquences. Ou indiquant le même point d'une autre manière. "Laissons la science et les experts décider des limites du trouble bipolaire (ou de tout autre trouble)." Cela ne fonctionne tout simplement pas de cette façon. Nos définitions de tous les troubles du DSM sont toujours et nécessairement au moins quelque peu arbitraires. Il n'y a pas une seule bonne définition. Les seuils nécessitant 5 des 9 critères pourraient tout aussi bien avoir utilisé 4 ou 6 pour définir les limites. Un seuil de 5 a été choisi comme le meilleur équilibre de sensibilité et de spécificité – c'est-à-dire essayer de trouver un compromis acceptable entre les risques opposés inévitables du sous-diagnostic et du surdiagnostic. Mais il est vrai que, dans certaines situations, 4 pourraient mieux fonctionner (surtout si chaque symptôme est sévère); dans d'autres, peut-être 6 devraient être requis. Il n'y a aucun scientifiquement prouvé, juste une bonne manière de diagnostiquer n'importe quel désordre mental – et ne laissez aucun expert vous dire différent. Le jugement clinique est nécessaire pour diagnostiquer un patient individuel et le bon sens Do not Harm est toujours nécessaire pour établir l'un des seuils DSM.
Ce qui nous amène finalement à la question de la meilleure façon de prendre des décisions DSM. On a beaucoup écrit sur les «validateurs» du diagnostic psychiatrique et sur la façon dont ils devraient influencer la DSM. Le problème est que les informations disponibles sur les validateurs pour la plupart des diagnostics sont généralement équivoques et incohérentes – les validateurs ne tendent jamais la main, vous attrapent à la gorge et disent: «Faites-le d'une façon ou les dieux scientifiques seront mécontents».
À mon avis, de loin le validateur le plus important est de savoir comment toute décision aidera à nuire aux soins des patients, compte tenu des circonstances prévisibles dans lesquelles il sera utilisé. Revenons à la façon dont cette approche pratique et sensée fonctionne pour la frontière entre le trouble unipolaire et le trouble bipolaire. Commencer par les faits qu'il n'y a pas de test biologique pour faire la distinction et pas de façon certaine de savoir quel devrait être le ratio approprié parmi les patients souffrant de troubles de l'humeur. Nous connaissons un fait important. Le rapport des diagnostics bipolaires a au moins doublé depuis l'introduction de Bipolar II dans le DSM IV et la campagne extraordinaire de marquage des médicaments favorisant les antipsychotiques et les stabilisateurs de l'humeur. Cela a indubitablement aidé certaines personnes et porté préjudice à d'autres – l'étendue exacte de chacune d'elles est inconnue et peut-être inconnaissable. Mais mon pari est que c'est une mode qui a été dépassée – ils le font toujours. Je suppose que toute personne présentant maintenant quelque chose suggérant un trouble bipolaire équivoque est beaucoup plus susceptible d'être surdiagnostiqué et surtraitée que d'être manquée. Une surveillance attentive dans les cas douteux bat son plein avec des médicaments potentiellement dangereux.
Le DSM 5 devrait toujours tenir pleinement compte des risques, et pas seulement des avantages, d'obtenir un diagnostic et prendre en compte les effets secondaires et les complications des traitements du monde réel (habituellement les médicaments) qui suivront. Ceux qui travaillent sur le DSM5 doivent assumer la responsabilité des conséquences pratiques que leurs décisions auront sur la vie des gens.
