Comme je l’ai noté dans mon blog précédent, un débat sérieux se déroule à l’APA en ce qui concerne la publication de directives de traitement pour le TSPT. Les lignes directrices ont été publiées en 2017, ce qui a suscité un débat important, de sorte qu’une pétition critiquant les lignes directrices a été publiée, suivie d’une pétition pour les soutenir. À la date de rédaction de ce document, la pétition critiquant les lignes directrices a obtenu plus de 47 000 signatures, tandis que la pétition les soutenant compte environ 2 500 signatures.
J’ai décidé de ne signer aucune des pétitions. Je n’ai pas signé la pétition critiquant les lignes directrices parce que je n’étais pas d’accord avec la manière dont elle était formulée. Je ne vois pas le problème comme “protéger les traitements qui fonctionnent”; en fait, en plaçant cela comme une question concernant des traitements spécifiques, les pétitionnaires jouent un rôle important dans les travaux du groupe. Si je partais du principe que je voulais identifier des traitements spécifiques efficaces pour le SSPT, l’examen d’essais contrôlés randomisés n’est pas une mauvaise façon de procéder. Comme nous le verrons, le fait de définir cette question en termes de traitements spécifiques fait partie du problème. J’ai également trouvé certaines des revendications dans la pétition extrême. Par exemple, le deuxième point indique que les études n’incluaient pas les patients présentant des diagnostics concomitants, mais c’est une exagération. De nombreux patients dans les études de traitement avaient des diagnostics d’anxiété ou de dépression concomitants et présentaient des présentations complexes. La pétition demande également que les lignes directrices indiquent qu’elles ne doivent pas être utilisées pour guider les décisions en matière d’assurance. Pourtant, le premier avertissement figurant dans les lignes directrices est exactement le même: «Cette directive se veut ambitieuse et ne vise pas à créer une exigence de pratique. Il ne vise pas à limiter le champ d’application des lois sur les licences pour les psychologues ou autres professionnels agréés de manière indépendante, ni à limiter le remboursement par des tiers payeurs. “Je ne suis donc pas d’accord sur un certain nombre d’aspects de la requête.
Malgré ces préoccupations, je suis plus sensible à ceux qui ont présenté les directives que moi-même. Avant de passer à ma critique, je dirai que je pense que les lignes directrices peuvent être considérées comme une ressource potentielle. Ils offrent une revue raisonnable de la littérature de recherche sur les essais cliniques contrôlés randomisés (ECR) pour le SSPT. En tant que tels, ils peuvent potentiellement rendre le service sur le terrain en regroupant cette documentation et en soulignant les traitements qui ont été examinés sous cet angle. Cependant, les directives ne sont pas conçues comme offrant simplement des informations. Ils visent plutôt à avoir un impact sur la pratique, mais il n’ya pratiquement pas eu de discussion sur la manière dont ils influeraient sur la pratique, ce qui signifie qu’il ya beaucoup de questions sans réponse sur la signification des lignes directrices.
Le problème majeur que j’ai avec les lignes directrices est qu’elles fonctionnent à partir de ce que je perçois comme des cadres erronés. La première erreur de trame est que les lignes directrices soutiennent une conception biomédicale des traitements psychosociaux. Ce que je veux dire par là, c’est qu’ils supposent, a priori, que le meilleur moyen de penser à la psychothérapie consiste à associer des troubles discrets (en l’occurrence le SSPT) à des interventions discrètes. Cela va assez bien avec la médecine, mais cela ne convient pas à la santé mentale.
Au contraire, comme le soulignent Bruce Wampold et d’autres dans le mouvement éclairé par les résultats, le traitement est un processus psychosocial. Cela signifie que les lignes directrices sur les pratiques devraient avant tout privilégier le processus de traitement (les lignes directrices font brièvement référence à certaines de ces considérations, mais elles sont minimisées). Par exemple, les cadres principaux incluent la qualité des relations, le développement d’une conceptualisation partagée, un accord sur les tâches de thérapie et le suivi des progrès et des résultats. Lorsque cela est bien fait, les bons résultats suivent; lorsque cela est mal fait, les résultats sont médiocres. La recherche suggère que cela est généralement vrai quand un praticien utilise une approche de traitement authentique (c’est-à-dire une approche crédible découlant des principales approches, telles que la TCC, les approches existentielles humanistes, psychodynamiques ou les systèmes familiaux). important qu’un type spécifique d’intervention adapté à un trouble spécifique.
Le deuxième problème majeur que j’ai avec les lignes directrices est qu’elles ne fournissent aucune indication sur la manière dont les résultats doivent être interprétés. Plus précisément, faut-il interpréter ces traitements comme des entités discrètes qui doivent être suivies telles quelles ou doivent-elles être interprétées comme signifiant qu’un praticien doit extraire des principes généraux des résultats et les guider dans le contexte de la pratique? C’est une différence majeure, et les directives ne sont pas claires. Considérons, par exemple, la recommandation de la pratique selon laquelle la thérapie cognitive, la thérapie cognitivo-comportementale et la thérapie de traitement cognitif étaient toutes «fortement soutenues». Ces traitements sont-ils considérés distincts ou sont-ils identiques? Est-il acceptable de mélanger ces traitements “distincts”? La situation ne devient pas plus claire lorsque nous ajoutons le fait que les directives stipulaient qu’une exposition prolongée était également fortement appuyée et que l’exposition narrative et les “traitements éclectiques brefs” et l’EMDR étaient quelque peu soutenus.
Nous pouvons être concrets sur la raison pour laquelle cela est à la fois peu clair et compliqué. Premièrement, les preuves utilisées par les lignes directrices provenaient des ECR. La valeur des ECR est de déduire une relation de cause à effet plus précise entre les variables. Cette valeur ne fonctionne que si les variables sont constantes et généralisables. Au sein du laboratoire de recherche thérapeutique, les chercheurs tentent de cocher les variables d’intervention pour se conformer aux exigences de la méthode. Mais comme chacun le sait, dans le monde réel de la pratique, la boîte est lancée et les variables se répandent partout.
Pour voir combien de variations peuvent survenir dans la signification de ces traitements, considérez que mon cours de psychothérapie intégrative pour adultes a simplement regardé l’approche cognitivo-comportementale du Dr Donald Meichenbaum avec une cliente déprimée et anxieuse et l’a comparée à l’approche cognitive du Dr Judy Beck client. Notre classe a convenu à l’unanimité que l’approche du Dr Meichenbaum avec son client était beaucoup plus proche du style et de la forme de l’approche Emotion Focused du Dr Leslie Greenberg que de l’approche CBT de Judy Beck. Les deux Drs. Meichenbaum et Greenberg ont suivi l’effet du client, ont largement suivi l’initiative du client puis sont entrés, et ils étaient soucieux d’être empathique et sensible. En revanche, le Dr J. Beck a fortement encadré la séance, a dépassé une grande partie de ce que le client a dit et a bien fait le travail spécifique d’analyse des pensées inadaptées. Si le CBT de Donald Meichenbaum est plus proche de l’approche EFT de Les Greenberg que de l’approche CBT de Judy Beck, qu’est-ce que cela signifie en ce qui concerne les vraies différences entre ces approches? Ou, pour le dire autrement, puisque CBT de Judy n’était pas la TCC de Don, que signifie-t-il quand on dit que la TCC est soutenue par la recherche (mais pas l’EFT)? Le fait que la TCC puisse être radicalement différente selon les thérapeutes et les milieux a des conséquences dévastatrices sur la cohérence logique de ce que les Principes directeurs tentent d’appliquer car cela signifie que la TCC n’est pas vraiment une entité distincte (contrairement à 20 mg de Prozac). qui est vraisemblablement assez cohérent dans tous les contextes).
La situation ne fait qu’empirer lorsque nous ajoutons le fait que les thérapies distinctes se mélangent toutes. La brève thérapie éclectique par définition est un mélange et je n’ai aucune idée de ce que cela pourrait signifier dans un sens spécifique. Ou considérez la relation entre CBT et CT. Une approche de T. Beck était la CT et s’appelle maintenant CBT. L’idée d’interventions distinctes est donc très discutable.
Et quand on regarde de près, on constate qu’une grande partie de ce qui se passe réellement dans ces programmes de recherche d’intervention consiste essentiellement à tester les noms de marque. Pour une bonne analyse de ceci, voir Woolfolk, La valeur de la psychothérapie: le remède à l’ère de la science clinique . Comme je l’ai noté dans mon livre, Une nouvelle théorie unifiée de la psychologie , mon expérience de quatre ans avec AT Beck en tant que CT RCT pour les tentatives de suicide était que le projet était essentiellement conçu pour promouvoir la marque CT plutôt que pour découvrir scientifiquement ce qui fonctionnait. Lorsque l’on considère ce genre de problèmes, l’idée que des interventions spécifiques fonctionnent comme des entités distinctes dans le monde réel est hautement suspecte. Et cela signifie que toute la base de sondage RCT est suspecte en termes de recherche de traduction du laboratoire à la pratique.
De telles questions ont des implications énormes pour ce que signifient les directives (ou ne veulent pas dire). Encore une fois, soyez concret et réfléchissez à la manière dont ils s’appliquent à moi. Je ne sais pas comment évaluer mon approche du traumatisme du point de vue des lignes directrices. Voir ici pour un cas détaillé qui présente mon approche de la psychothérapie. Dans le cas particulier du traumatisme, j’insiste sur diverses approches de guérison de mon approche conceptuelle unifiée et cherche à modifier de façon adaptative les récits de justification, à rétablir la confiance et à sécuriser les attachements, à explorer et restructurer les souvenirs traumatiques par exposition. réduire les comportements d’évitement / de sécurité, en particulier en ce qui concerne la consommation de substances. Je considère également la littérature sur la croissance post-traumatique de mon mentor, le Dr Lawrence Calhoun.
Je ne sais pas si mon approche est: (a) applaudie par les directives car elle semble recouper les meilleures des meilleures interventions et suit des principes et des processus fondés sur des preuves et fondés sur la science, ou (b) complètement violer les directives parce que je ne pratique pas sur la base de l’un des manuels spécifiques de la liste. L’interprétation (a) suit si les lignes directrices visent réellement à mettre en évidence les principes de bonne pratique. L’interprétation (b) suit si les directives visent à appuyer fermement les traitements spécifiques énumérés, et elles sont répertoriées pour être pratiquées au fur et à mesure de leur test. Le fait que le groupe spécial voulait dire (b) est impliqué par le fait qu’il n’utilisait que des RCT et n’indiquait aucune instruction de traduction ni aucun encadrement. Mais (b) est une interprétation complètement irréalisable pour toutes les raisons décrites ci-dessus.
Le troisième problème majeur est que la recherche RCT est empêtrée dans les guerres de paradigme en psychothérapie. Les guerres de paradigme se réfèrent au fait qu’il existe essentiellement un conflit entre ceux qui considèrent la pratique de la psychothérapie à partir d’une lentille CBT et une lentille psychodynamique ou humaniste / existentielle. Pour toute une série de raisons (y compris les hypothèses, les pratiques, les techniques, les délais et les épistémologies), la première est beaucoup plus propice à l’exécution des ECR que cette dernière approche. En tant que tel, nous voyons ceux des perspectives psychodynamiques reculer et ceux des perspectives de TCC soutenant l’initiative. Mais cette séparation entre la TCC et la psychodynamique est la folie d’une vue plus complète du domaine. Ainsi, le cadrage des lignes directrices divise inévitablement le domaine en fonction des tribus de paradigmes, ce qui entraîne des divisions inutiles.
Alors, que devrait-on faire? Bien qu’une réponse détaillée dépasse le cadre de ce blog, je proposerai le commentaire suivant: nous devrions commencer par une description de base des éléments constituant une bonne thérapie psychologique individuelle et ambulatoire. Par exemple, ce que ces éléments peuvent impliquer, voici ma déclaration d’identité professionnelle décrivant l’approche que je prends pour pratiquer:
Je pratique en tant que médecin psychologue, largement formé à la science de la psychologie humaine, en particulier dans les processus de changement de personnalité, de psychopathologie et de changement humain afin de favoriser l’adaptation psychologique et le fonctionnement psychologique optimal des personnes nécessitant des soins psychologiques. . Pour ce faire, je m’engage dans une évaluation complète qui examine les principaux domaines de l’adaptation psychologique (habitudes et styles de vie, émotions et fonctionnement émotionnel, relations et styles interpersonnels, défenses et adaptation, identité et vision du monde). les contextes d’apprentissage et de développement et les contextes relationnels et socioculturels pour définir clairement la formulation de cas de la personne et le problème de manière à aboutir à un plan de traitement. Cette intervention est développée en collaboration avec le client, en tenant compte de ses valeurs, de son niveau de fonctionnement et de son stade de changement à partir d’un menu de techniques authentiques qui pourraient être appropriées en fonction de la conceptualisation du problème. Grâce à un processus de sensibilisation, d’acceptation et d’efforts de changement actifs, je travaille avec le client pour atteindre les objectifs appropriés, définis en fonction du pronostic, et les progrès réalisés pour atteindre ces objectifs et la qualité de la relation sont surveillés. En cas de succès, nous nous tournons ensuite vers la maintenance et, le cas échéant, la résiliation.
Cette approche est partagée par les leaders du mouvement de la psychothérapie unifiée. Voici quelques blogs qui décrivent cette perspective plus en détail. En outre, nous devrions également définir le processus de thérapie et ses angles et éléments (voir, par exemple, la récente discussion de Steven Hayes et Stephan Hoffman ici).
Après cela, les scénarios spécifiques et les considérations diagnostiques sont cartographiés et les principes du traitement sont élucidés . Par exemple, si nous abordons le TSPT, nous pouvons le caractériser comme une atteinte traumatique au système psychosocial qui ne peut être intégrée au niveau de la narration et de la création de sens (croyances sur soi, les autres, le monde et le futur) ou le niveau du processus primaire, les souvenirs épisodiques chargés émotionnellement, de manière à être associé à des modèles de détresse, de vigilance et d’évitement inadapté. S’attaquer au système de création de sens implique des perspectives cognitives / narratives / existentielles qui explorent les possibilités de transformer des justifications inadaptées en des solutions plus précises, adaptatives et favorisant la croissance. S’attaquer aux souvenirs épisodiques traumatiques implique de développer de nouveaux schémas d’apprentissage associatifs (c.-à-d. Désensibilisation et accoutumance et travail à travers des comportements d’évitement problématiques). Notez que cela concorde directement avec les résultats du panel, la partie cognitive étant la première et la partie du comportement d’exposition prolongée étant la dernière.
En résumé, les directives de traitement peuvent être une bonne idée. Cependant, en commençant par le syndrome de stress post-traumatique et en concluant que certaines formes d’intervention spécifiques sont fortement soutenues, mais ne spécifient pas sérieusement ce que cela signifie et conduisent à plus de chaleur que de lumière. Au lieu de cela, nous devons définir une thérapie psychologique efficace en nous concentrant d’abord sur les principes et processus clés généralement associés à des résultats efficaces, puis travailler à partir de là pour définir des considérations pertinentes pour des problèmes spécifiques, tels que le SSPT.
