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Leçons de la tragédie d’Amtrak 188

Le 12 mai 2015, le train de voyageurs 188 d’Amtrak a déraillé juste au nord de Philadelphie à 21h21. Une locomotive de 98 tonnes et sept voitures de 50 tonnes ont déraillé à Frankford Junction, l’une des courbes les plus prononcées du corridor nord-est d’Amtrak. Sur les 258 personnes à bord, 8 sont décédées et 185 ont été emmenées dans des hôpitaux. Ce fut l’un des accidents de train les plus graves d’Amtrak.

La limite de vitesse pour la courbe de Frankford Junction était de 50 mi / h. Amtrak 188 avait atteint une vitesse de 106 mph quand il est entré dans cette courbe.

Source: National Transportation Safety Board

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Comment cela a-t-il pu arriver? Cela n’a aucun sens. Cet essai est donc un exercice d’explication, qui vise à faire passer le lecteur d’un état d’incrédulité initial à une prise de conscience éventuelle que cela pourrait arriver à l’un de nous. Pour vous faire passer d’une vue qu’il s’agissait d’un événement étrange à une vue que c’était trop plausible.

Je m’appuierai sur des recherches récentes que j’ai effectuées sur l’activité consistant à expliquer des événements. L’une de mes conclusions était que, pour expliquer efficacement un événement surprenant à une autre personne, j’essayais d’identifier quelle hypothèse problématique cette personne formulait, puis, en utilisant ce diagnostic, je concevais mon explication pour réviser ou remplacer cette hypothèse.

Dans ce cas, je pense que l’hypothèse est que le mécanicien de train était devenu irrationnel – qu’il savait que la courbe montait et qu’il accélérait au lieu de ralentir.

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Selon le rapport 2016 du National Transportation and Safety Board, cette hypothèse est fausse. Brandon Bostian, ingénieur âgé de 32 ans, n’a montré aucune trace d’alcool ni de drogue dans son système lorsqu’il a été testé après l’accident. Il n’écrivait pas de SMS ou n’utilisait pas son téléphone portable. Il n’était pas dérangé ni suicidaire.

Le rapport du NTSB conclut que Bostian était confus quant à sa position: il pensait avoir déjà dépassé la courbe de Frankford Junction et devait accélérer pour respecter son calendrier. C’est pourquoi il a ouvert la manette des gaz, seulement pour faire la découverte horrible qu’il venait d’entrer dans la courbe.

Et maintenant, je dois ajouter une histoire, une histoire en 4 parties pour décrire comment cette perte de conscience de la situation s’est produite.

La première partie de l’histoire est que l’attention de Bostian a été détournée parce qu’il avait entendu dire à la radio qu’un autre train, près de Frankford Junction, avait été «secoué» – qu’une personne sur un passage supérieur avait laissé tomber un rocher sur la locomotive, envoyant du verre le visage de l’ingénieur – et l’ingénieur avait émis un avertissement concernant une activité dangereuse dans la région, un sujet d’inquiétude pour Bostian. Bostian savait également qu’une équipe de train était peut-être sur la voie et inspectait les dommages éventuels subis par l’autre train qui avait été secoué. Elle risquait donc d’être mise en danger par le passage d’Amtrak 188.

La deuxième partie de l’histoire raconte qu’Amtrak 188 venait de dépasser une courbe plus petite à droite et qu’il existait une courbe similaire à la droite après Frankford Junction. Il était donc possible que Bostian, distrait par l’incident de basculement, confonde que première courbe avec la deuxième petite courbe à droite juste après la courbe de Frankford Junction. Bostian aurait peut-être cru qu’il avait dépassé la courbe de Frankford Junction, venait tout juste de contourner cette deuxième courbe et était libre d’augmenter sa vitesse à 110 mi / h.

Mais pourquoi Bostian aurait-il créé cette confusion – pourquoi ne pouvait-il pas voir où il était?

La troisième partie de l’histoire raconte que l’accident s’est produit dans la soirée, à 21h21, de sorte que Bostian n’a pas pu observer facilement de points de repère.

Mais pourquoi n’at-il pas simplement regardé son écran pour voir où il se trouvait sur la piste? Et nous arrivons à l’une des parties les plus intéressantes de l’histoire, la 4ème partie: il n’y avait pas d’affichage.

C’est vrai: Amtrak ne fournit pas à ses ingénieurs d’affichages indiquant leur position actuelle et le tracé de voie à venir, et la Federal Railroad Administration n’exige pas de tels affichages. En tant qu’automobilistes, nous avons des appareils GPS indiquant les routes et les points de repère. On pourrait penser qu’avec un train sur une voie immobile, concevoir un affichage basé sur GPS serait un jeu d’enfant. Mais Amtrak semble avoir déterminé qu’un tel affichage n’est pas nécessaire, car les ingénieurs ont mémorisé les itinéraires empruntés. C’est assez vrai, sauf que cela ne permet pas aux ingénieurs de se perdre, d’oublier momentanément où ils se trouvent.

Je ne connais pas le raisonnement ni les analyses qui ont conduit à la décision de ne pas fournir aux ingénieurs une visualisation en temps réel de leur situation actuelle et à venir, mais je suppose que cela implique la mentalité du «travail envisagé» – examiner comment on attend le travail. être fait, et ne pas se laisser distraire par des considérations supplémentaires.

En revanche, les spécialistes de la performance humaine, y compris les professionnels de Human Factors, se sont formés à la mentalité du «travail à la tâche», imaginant ce qui peut mal tourner, comment les gens peuvent être distraits et quelles ressources ils pourraient avoir besoin pour se rétablir et s’adapter. Certains concepteurs restent bloqués sur le concept de fonctionnement supposé d’un périphérique, tandis que d’autres commencent immédiatement à imaginer son dysfonctionnement.

Cet état d’esprit du «travail en tant que tel» nécessite de l’expérience pour pouvoir utiliser les types de pannes précédents et les utiliser comme analogues. Cela prend également une orientation vers la spéculation par opposition au calcul. C’est un état d’esprit qui aurait peut-être été doté d’un afficheur de position dans Amtrak 188, de sorte qu’il n’accélère pas à 106 mi / h pour le passage à Frankford Junction.

Et maintenant que nous en avons terminé avec l’histoire, êtes-vous convaincu qu’il s’agissait d’une explication plausible et que si vous aviez contrôlé Amtrak 188, cela aurait pu vous arriver? Pensez aux moments où vous conduisez chez vous la nuit, sur une route familière, et laissez-vous distraire par un reportage à la radio ou une autre voiture faisant un virage à gauche risqué devant vous, et pendant un instant, vous vous demandez: suis-je? »alors que vous recherchez des indices pour rétablir votre sens de l’emplacement, des indices pour atténuer votre dislocation momentanée. Vous n’avez pas besoin de passer plus d’heures à mémoriser votre itinéraire. Au lieu de cela, vous avez besoin de marqueurs pour vous aider à vous réorienter. Et Brandon Bostian n’avait pas ces marqueurs.

[Remarque: cet essai est basé sur un article de Matthew Shaer (2016) et sur le rapport 2016 du NTSB.]

Références

Share, M. (2016). L’épave d’Amtrak 188. The New York Times Magazine, 31 janvier 2016, p. 49-55.

Bureau national de la sécurité des transports (2016). Rapport d’accident ferroviaire: déraillement du train de voyageurs Amtrak 188, Philadelphie (Pennsylvanie), 12 mai 2015. NTSB / RAR-16/02, PB2016-103218.