Implications médico-légales du DSM-5 (Partie II de II)

Comme il a été mentionné hier, dans la première partie, les professionnels de la santé mentale savent qu'ils ne prennent pas trop au sérieux le DSM (ou l'ICD, d'ailleurs). C'est juste de la fiction pratique, ou au mieux des «constructions utiles», principalement utilisées pour obtenir un remboursement d'assurance.

Seulement, il y a ce phénomène curieux: Dans le système juridique, où les conséquences de l'erreur peuvent être graves, les diagnostics de DSM ont pris un mantra de grande vérité. De plus en plus, je me vois interrogé lors d'un témoignage devant un tribunal sur un critère peu rigoureux ou un autre (comme le critère de six mois pour la pédophilie) comme un évangile sacré, plutôt que comme la création arbitraire d'un comité idiosyncratique.

Un audacieux collègue, interrogé sur le témoin pour confirmer que le DSM est bel et bien «la bible de la psychiatrie», répond par un «OUI!» Retentissant. Mais il ajoute: «La Bible est grecque pour« livre », et les DSM sont une collection de livres ou de chapitres soumis par divers sous-comités et approuvés ou non sur la base de la politique. Comme avec la Bible chrétienne, certains livres connus (comme le livre de Thomas) n'ont pas fait la coupe. "

Je ne recommande pas cette tactique si vous n'êtes pas bien ancré dans les études théologiques. Je ne peux pas affirmer moi-même sous serment que le DSM est «la bible», alors que l'avocat cherche vraiment à me faire confirmer son statut de traité érudit, c'est-à-dire suffisamment autoritaire pour pouvoir être invoqué devant les tribunaux. C'est peut-être le seul jeu de la ville, mais il n'est guère connu pour sa fidélité empirique. L'assortiment de généralités vagues du texte n'est même pas référencé, donc nous ne savons pas d'où ils viennent. Si vous allez témoigner sur une condition mentale spécifique, comme un trouble délirant, je recommande de s'appuyer sur des recherches empiriques provenant de sources fiables que vous pouvez citer.

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Passons maintenant aux modifications spécifiques du DSM-5 qui présentent le plus de pertinence potentielle pour le travail médico-légal.

La bonne nouvelle est que certaines des propositions les plus farfelues – comme le syndrome d'aliénation parentale et l'hébéphilie – ont reçu un écho retentissant. Alors, voici mon premier aperçu de ce qui est nouveau et différent.

Paraphilies sexuelles

Une tentative par une minorité ambitieuse d'ajouter une série de nouveaux troubles sexuels est tombée à plat. Ainsi, vous ne trouverez pas d'hébéphilie, de trouble coercitif paraphilique ou d'hypersexualité dans le DSM-5. Ils n'ont même pas fait l'appendice des «conditions pour une étude plus approfondie» (qui est peuplée par des non-initiés tels que le trouble d'utilisation de la caféine , le trouble de jeu sur Internet , et le syndrome de psychose atténué plus effrayant).

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Ces défaites sont un grand coup pour l'industrie de l'engagement civil, qui a fait pression pour qu'ils remplacent les diagnostics ombragés «non spécifiés autrement» utilisés pour justifier la détention indéfinie de délinquants qui n'ont pas de maladie mentale légitime.

La section contient cependant quelques petits changements de formulation qui peuvent entrer en jeu dans les cas de médecine légale. Chaque trouble à l'exception de la pédophilie dans le chapitre sur les paraphilies comporte maintenant deux qualificatifs de rémission. Si la personne n'a pas été atteinte depuis cinq ans, on peut dire que le trouble est « en rémission complète ». C'est un clin d'œil à la réalité que les troubles sexuels vont et viennent au fil du temps. Mais il y a un hic: la rémission doit être pendant que la personne était « dans un environnement incontrôlé ». Sinon, un nouveau spécificateur de rémission de « dans un environnement contrôlé » peut être appliqué. Je prévois que les évaluateurs du gouvernement dans les procès de prédateurs sexuellement violents pourraient utiliser ce langage pour faire valoir qu'un prisonnier dont l'infraction principale était des décennies dans le passé est encore désordonné et en danger aujourd'hui, en dépit de preuves objectives de tels.

Un autre changement important est dans le texte accompagnant le désordre sexuel de sadisme , qui se lit maintenant plus comme s'il était écrit pour le déploiement accusatoire. Il y a maintenant deux types de sadiques – «admettre des individus» et des négateurs. Pour les négationnistes, le fait d'avoir «infligé des souffrances ou des souffrances à plusieurs victimes à différentes occasions» peut suffire à poser un diagnostic. En règle générale, le texte récurrent peut être interprété comme signifiant «trois victimes ou plus à des occasions distinctes».

Comme discuté hier dans la partie I, le DSM-5 ne fournit pas de citations à la recherche empirique pour étayer ses recommandations. Ceci est particulièrement problématique dans le cas du sadisme sexuel, car même la plupart des violeurs chroniques ne sont pas nécessairement éveillés par la souffrance d'une victime; au contraire, la souffrance de la victime ne parvient pas à inhiber leur excitation comme elle le ferait pour d'autres hommes. Le fait d'infliger de la douleur ou de la souffrance ne dit rien non plus de ce qui se passe dans l'esprit de l'inflecteur, et trois n'est qu'un nombre arbitraire tiré d'un chapeau. Ces nouvelles directives ne feront que compliquer un diagnostic problématique avec une fiabilité abyssale et aucune validité prédictive.

Trouble de la personnalité antisociale

Au début, l'idée que cette étiquette péjorative – qui peut être appliquée à n'importe quel contrevenant chronique – serait révisée pour l'aligner davantage sur le concept encore plus péjoratif et controversé de la psychopathie. Mais l'APA a abandonné tous les changements de troubles de la personnalité proposés (y compris un mouvement radical pour en abandonner la moitié et pour placer le reste d'entre eux sur un spectre dimensionnel), donc ce diagnostic reste inchangé.

Les vraies nouvelles viennent des essais sur le terrain. En ce qui concerne la fiabilité, le trouble de la personnalité antisociale est apparu au fond du tonneau, là-bas avec le nouveau trouble anxio-dépressif mixte avec une cote de fiabilité kappa de seulement 0,2. Historiquement, les kappas inférieurs à 0,4 ont été considérés comme pauvres. Bien que la statisticienne en chef du DSM-5, Helena Kraemer, soutienne que les kappas inférieurs devraient être jugés «acceptables», un 0,2 signifie essentiellement que même les professionnels formés ne peuvent pas s'entendre sur le fait qu'un individu a un trouble. Cela rend le trouble de la personnalité antisociale trop peu fiable pour une utilisation en justice.

Parlant de troubles empiriquement douteux, le trouble explosif intermittent a obtenu un changement digne de mention . Alors que les explosions agressives au cœur de ce désordre nécessitaient une agression physique, il suffit maintenant d'une «agression verbale». Si vous avez déjà examiné les dossiers des hôpitaux psychiatriques, vous savez que c'est ainsi que les techniciens des hôpitaux dressent un tableau des épisodes d'inquiétude chez les patients. Par exemple, j'ai récemment vu une notation graphique disant que "John Doe était agressif verbalement" suite à un incident dans lequel M. Doe hospitalisé involontairement marmonnait des profanations à des infirmiers de l'hôpital qui avaient fait irruption dans sa chambre pendant qu'il dormait et lui confisquaient les compresses de gaze. utilisait pour une blessure aiguë. En bref, cherchez les hausses de ce trouble partout où les impuissants sont concentrés.

Trouble de stress post-traumatique

Le syndrome de stress post-traumatique a fait l'objet d'ajustements importants dans le DSM-5, principalement dans des directions susceptibles d'accroître sa prévalence. L'exigence d'éprouver «la peur, l'impuissance ou l'horreur» en réaction au traumatisme a été éliminée. Il y a maintenant quatre «groupes de symptômes» plutôt que trois. Un nouveau symptôme de «comportement imprudent ou autodestructeur» a été ajouté, et le symptôme de comportement irritable ou d'accès de colère a un langage ajouté, «typiquement exprimé comme une agression verbale ou physique envers des personnes ou des objets» et «avec peu ou pas de provocation». "(Amusez-vous à expliquer celui-là devant le tribunal!).

En pratique clinique, ces changements n'auront pas beaucoup d'importance. Comme Greenberg l'a fait remarquer, «Nous nous contentons surtout de trouver une étiquette qui correspond vaguement aux gens, puis de les aider à comprendre ce qui se passe dans leur vie et qui les a amenés dans nos bureaux». Cour le diable est dans les détails. La différence entre un «et» ou un «ou», ou entre un spécificateur de trois mois et un spécificateur de six mois, peut être critique. Malheureusement, il n'y a pas de graphiques côte-à-côte avec les changements de DSM-IV à DSM-5 mis en évidence ou barrés. Le plus grand bienfaiteur de tous ces ajustements sera les sociétés de tests psychologiques, dont les tests psychométriques pour le TSPT devront être revus. Alors sortez vos livres de poche maintenant.

Fonctionnement intellectuel et peine de mort

Dernier point, mais non des moindres, des changements à la section sur les déficiences développementales pourraient rendre plus de criminels admissibles à l'exécution. Selon la norme Atkins de la Cour suprême des États-Unis, un score de QI inférieur à 70 avait été comme une ligne magique dans le sable, en dessous de laquelle on devient inéligible à la peine capitale. Cependant, le trouble du développement intellectuel du DSM-5 (rebaptisé retard mental) diminue les scores de QI en faveur de la construction plus subjective du fonctionnement adaptatif, ou de la capacité de vivre de façon autonome dans le monde.

"Il y a beaucoup de tribunaux qui sont hostiles à la doctrine juridique fondamentale établie par l'affaire Atkins", a déclaré l'avocat de la peine de mort David Dow à Reuters . "Lorsque vous remplacez un test qui est un objectif partiel, un test subjectif avec un test uniquement subjectif, il devient plus facile pour les tribunaux qui sont hostiles au principe constitutionnel d'Atkins d'échapper à ce critère."

"Nous croyons que nous fournissons aux tribunaux un moyen plus précis de considérer le fonctionnement adaptatif de manière plus complète et plus significative", a répliqué James Harris, membre du groupe de travail du DSM-5.

Autre trouble spécifié ou non spécifié

Comme je viens de le mentionner, le diable est dans les détails. Lorsqu'une personne ne remplit pas les critères minimaux pour un diagnostic, les cliniciens peuvent choisir entre les nouvelles catégories d' autres troubles spécifiés et les troubles non spécifiés (l'exemple cité étant le « trouble dépressif spécifié spécifié, épisode dépressif avec symptômes insuffisants »). Ces options rapides et sales sont destinées au service des urgences, où les cliniciens ont peu de temps et peu d'informations de base pour continuer. Mais les auteurs du DSM-5 ouvrent la porte à une utilisation abusive de la médecine légale en déclarant leur désir d'une «flexibilité maximale pour le diagnostic». Comment cela est-il possible pour une échappatoire suffisamment large pour conduire un camion Mack?

"Lorsque le clinicien n'est pas en mesure de préciser et de décrire davantage la présentation clinique, le diagnostic non spécifié peut être donné. Ceci est laissé entièrement à la discrétion clinique. "

Cherchez à des évaluateurs louches d'abuser de ces étiquettes « autres » et « non spécifiées » pour créer des troubles inexistants à des fins médico-légales. Ce ne sera pas quelque chose de nouveau; c'est essentiellement le même phénomène que nous voyons maintenant dans les procédures de prédateurs sexuellement violents avec le déploiement du classificateur DSM-IV-TR "paraphilie non spécifié autrement (NOS)", que ces nouvelles catégories remplacent. Un tel diagnostic peut être légal, mais cela ne le rend pas éthique.

Mention légale

Un changement bienvenu dans le nouveau manuel est que l'ancienne mise en garde sur l'utilisation du DSM dans les contextes médico-légaux prend une place plus importante. Plutôt que d'être enterré dans l'introduction, il a sa propre petite page dans le DSM-5:

"… Dans la plupart des situations, le diagnostic clinique d'un trouble mental DSM-5 … n'implique pas qu'une personne avec une telle condition répond à des critères juridiques pour la présence d'un trouble mental ou d'une norme juridique spécifiée …"

Mais quand les choses se corsent, les juges et les jurés vont faire ce qu'ils veulent faire, les avertissements médico-légaux sont non. L'avocate texane Susan Orlansky, dont le client est attendu malgré un QI inférieur à 70, a déclaré à Reuters : "Si le système judiciaire du Texas est prêt à ignorer le DSM-IV, je ne sais pas pourquoi ils ne le seraient pas. tout aussi prêt à ignorer le DSM-5. "

Prenez le temps de vous familiariser avec les changements dans le nouveau manuel de diagnostic qui sont pertinents pour votre travail. Juste ne pas être obligé de prendre toute cette entreprise de diagnostic trop au sérieux. Après tout, c'est ce sur quoi compte l'American Psychiatric Association pour se maintenir financièrement solvable.

Vos commentaires sont les bienvenus, surtout si vous connaissez d'autres changements de pertinence médico-légale potentiels qui ne sont pas listés ici, ou si vous avez une opinion différente sur les changements que j'ai mis en évidence.

Et, si vous prévoyez d'assister à la convention de l'American Psychological Association à Honolulu, je vous invite à ma formation d'un jour sur le diagnostic psychiatrique dans un cadre juridique le 31 Juillet.