Après avoir lu le post récent du psychiatre Peter Kramer, «L'avenir (modeste) de la psychopharmacologie», j'aimerais ajouter quelques-unes de mes propres réflexions sur ce sujet en tant que psychologue clinicien et médico-légal. Dr Kramer fait un point important: Psychopharmacology implique beaucoup plus que la simple prescription de pilules. Les médicaments psychiatriques occupent une place prédominante dans la psychothérapie contemporaine. Trop prédominant, comme le reconnaît Kramer lui-même. C'est pourquoi je suis d'accord que nous devons retirer la psychopharmacologie de son piédestal, et le reconnaître comme plus d'une modalité de traitement adjuvant que primaire. Ou, comme il le dit, réduire la psychopharmacologie à un «constituant de la psychothérapie».
Comme l'indique le Dr Kramer, il existe une psychologie complexe et subtile de la psychopharmacologie. Même pour ceux d'entre nous qui ne prescrivent pas directement de médicaments psychotropes à nos patients, les implications psychologiques et philosophiques, les ramifications et les conséquences de leur utilisation (ou non) peuvent être clairement observées dans le processus de psychothérapie. Pour commencer, il y a ces questions fondamentales: Qui est finalement responsable de notre comportement, de nos choix, de nos impulsions, de nous-mêmes? Est-ce nous ou est-ce notre chimie du cerveau? La neurobiologie aberrante affecte-t-elle la psychologie ou la psychologie aberrante affecte-t-elle la neurobiologie? La biochimie peut-elle être séparée du moi ou du psychisme? Je crois que Peter Kramer aborde au moins ce dernier sujet dans son livre populaire Listening to Prozac .
Beaucoup de patients résistent par réflexe à la prise de médicaments psychiatriques parce qu'ils croient qu'ils devraient être capables de gérer leur vie sans lui. Besoin de soutien biochimique est considéré comme une faiblesse. Est-ce simplement ce que Ellis ou Beck appellent une «distorsion cognitive» ou une «croyance irrationnelle»? Ou ce que les psychanalystes pourraient appeler une «résistance» négativiste au traitement? Ou à plat déni? Ou est-ce parfois une réticence saine et naturelle? Les patients craignent souvent la dépendance aux médicaments psychiatriques. Le problème de l'anxiété est un bon exemple. Comment traitons-nous cliniquement de l'anxiété? Toute anxiété est-elle pathologique? Combien d'anxiété doit-on tolérer avant de chercher un soulagement pharmaceutique? A quel point l'angoisse existentielle «normale» devient-elle destructrice, débilitante et pathologique – comme par exemple dans le trouble panique – nécessité d'une suppression pharmaceutique? Une fois que nous introduisons des antidépresseurs et / ou des anxiolytiques pour maîtriser l'anxiété, où finira-t-elle? Les patients deviendront-ils dépendants physiologiquement et / ou psychologiquement de ces substances et, par conséquent, de ceux qui les prescrivent? Serait-il plus bénéfique, par exemple, d'éduquer les patients sur l'anxiété et son inévitabilité existentielle, en leur apprenant à tolérer, à passer à travers, et à gérer non-pharmacologiquement chaque fois que cela est possible?
Que diriez-vous de la colère? Sommes-nous trop désireux de supprimer la colère avec des médicaments sédatifs anti-psychotiques, stabilisateurs d'humeur ou antidépresseurs? La colère est une émotion humaine naturelle et, parfois, une réponse appropriée et nécessaire aux défis et aux obstacles inévitables de la vie. Parfois, nous avons besoin d'être en colère ou indigné, et c'est l' incapacité de réagir avec colère, de manière affirmée ou agressive lorsque cela est nécessaire, ce qui est pathologique. À quel moment atténuons-nous la colère pharmaceutique? Et à quel prix? De toute évidence, lorsque la colère ou la rage deviennent incontrôlables, entraînant un comportement destructeur, une intervention biochimique peut être nécessaire. Mais une fois supprimée, où est passée la colère du patient? Cette apaisement pharmacologique de la colère pourrait-il provoquer une éruption de colère encore plus violente? Le patient irritable, rancunier ou en colère a-t-il appris à faire face de manière plus constructive à la frustration et à l'agression, ou simplement à dépendre des drogues pour atténuer et contrôler de telles impulsions? Et quel effet la suppression de la colère a-t-elle sur la motivation, la vitalité et la créativité?
La pharmacothérapie des troubles psychotiques et bipolaires est essentielle et souvent vitale. Les symptômes peuvent être contrôlés et le fonctionnement stable restauré dans de nombreux cas. Mais même dans ces états d'esprit sévèrement dévastateurs et dangereux découlant, encore tout à fait discutable, d'un prétendu «déséquilibre biochimique» (voir Kramer) ou «cerveau brisé», la psychothérapie spécialisée peut et doit devenir un élément central du traitement. Une dépendance excessive à l'égard des médicaments est insuffisante. Dans le traitement de ces troubles intraitables, y compris les dépendances, la combinaison appropriée de psychopharmacologie et de psychothérapie peut être cruciale dans la guérison: un équilibre délicat entre encourager les patients à affronter plutôt que fuir leurs démons – colère, anxiété, tristesse, solitude – sans être possiblement destructeur ou dépassé par eux.
Qu'en est-il de l'utilisation généralisée des ISRS et d'autres médicaments pour traiter la dépression? Oui, les antidépresseurs fonctionnent (voir Kramer) – plus ou moins, mais pas pour tout le monde. Ils peuvent améliorer les symptômes dépressifs tels que le sommeil et les troubles de l'appétit, l'anxiété, l'aversion, l'anhédonie ou les tendances suicidaires, et peuvent élever ou stabiliser l'humeur. Ils peuvent fournir aux patients plus d'énergie pour faire face à leurs problèmes. Ce sont des avantages inestimables. Mais les antidépresseurs ne sont pas une panacée. Parfois, comme avec tous les médicaments, il y a des effets secondaires indésirables. Les médicaments ne peuvent pas changer les circonstances stressantes du patient. La neurochimie ne peut pas non plus exorciser ses démons intérieurs. C'est pourquoi les patients déprimés ont également besoin d'une psychothérapie de soutien pour les aider à avancer dans la vie, malgré leur découragement, leurs doutes, leurs insécurités et leurs peurs. Lorsque les patients sont plutôt perçus et traités comme des victimes passives et sans défense de leur propre biologie – que ce soit par la psychiatrie ou d'autres méthodes médicales – comment cela affecte-t-il leur sens de la responsabilité personnelle de s'améliorer et de l'habiliter à le faire? Quels messages sont communiqués consciemment ou inconsciemment aux patients concernant la nature de la psychopathologie et de la psychopharmacologie, et quel est l'impact psychologique?
De nos jours, les psychiatres semblent abandonner la pratique de la psychothérapie, se concentrant exclusivement sur la psychopharmacologie. Ceci est regrettable car, d'une manière générale, la psychopharmacologie est la plus efficace lorsqu'elle est utilisée au service de la psychothérapie. Oui, la prise de médicaments à un moment donné peut être une partie cruciale de la responsabilité du patient pour aller mieux; mais ce n'est pas un substitut à une vraie psychothérapie. Comment la psychopharmacologie et sa psychologie implicite sont comprises et employées en psychothérapie est la clé: les médicaments sont-ils simplement utilisés pour étouffer les démons métaphoriques? Ou pour soutenir affronter et se réconcilier avec eux? Lorsque les thérapies essentiellement biologiques et cognitives d'aujourd'hui rectifient la situation et commencent à poser les bonnes questions (voir mon précédent article), la psychopharmacologie peut remplir (comme le recommande Kramer) son «rôle approprié» en tant que composante complémentaire et complémentaire de la psychothérapie.
