Plus d'empereurs nus

Les lecteurs de ce blog seront familiers avec la position sceptique qui maintient l'efficacité des interventions psychiatriques – médicaments, psychothérapie, stimulation magnétique, et le reste – largement non prouvée. Les lecteurs peuvent être moins conscients des doutes sur les placebos. Une revue de livre intelligente dans le New England Journal of Medicine de cette semaine nous rappelle la science tremblante soutenant la notion d'une réponse placebo.

Dans le Journal, Robert Temple, de la Food and Drug Administration, examine la réponse placebo et le pouvoir de la guérison inconsciente par Richard Kradin, un pathologiste et interniste basé à Harvard qui est aussi psychanalyste. Temple rappelle que lorsque nous nous référons aux contrôles placebo dans les essais scientifiques, nous parlons des conditions dans lesquelles les sujets ne reçoivent pas le traitement à l'étude – et à qui beaucoup peut arriver autre qu'une réponse au placebo, l'intervention «inactive» fait pour ressembler à celui "actif". Temple écrit: «Les patients qui ne reçoivent pas de traitement peuvent s'améliorer pour d'autres raisons que la véritable réponse placebo, y compris l'histoire naturelle d'une maladie, d'autres traitements ou changements environnementaux et une évaluation optimiste de la santé du patient ou du médecin "

Une explication importante et sous-discutée du changement est la régression vers (ou vers) la moyenne. Dans la vie, les conditions extrêmes – et cette observation vaut particulièrement pour les conditions contrôlées par de multiples facteurs – tendent à devenir moins extrêmes. Temple nous rappelle que «les patients entrent généralement dans des essais cliniques lorsque leurs symptômes sont relativement sévères (les critères d'entrée le garantissent), de sorte que même pour les patients souffrant de maladies chroniques, la régression vers la moyenne entraînera une amélioration.

Une étude mentionnée dans une lettre au Journal en 2001 a révélé que dans 30 essais contrôlés, l'effet placebo apparent était en moyenne de 9,9%, mais les régressions attendues de la moyenne allaient de 2 à 37%, de sorte que «le placebo peut n'avoir aucun effet , parce que la régression est suffisamment importante pour expliquer l'amélioration observée après un traitement par placebo. »En soi, la régression à la moyenne peut expliquer l'ensemble de ce qui ressemble à une réponse au placebo.

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Cette affirmation – aucun effet placebo – avait été fortement stimulée la même année par une étude devenue célèbre au Danemark. Asbjorn Hrobjartsson et Peter C. Gotzsche, médecins-philosophes de l'Université de Copenhague, ont examiné 130 essais dans lesquels des placebos – physiques, pharmacologiques ou psychologiques – avaient été comparés à «aucun traitement». Les conditions étudiées allaient de la maladie de Parkinson la maladie à l'infertilité à l'insomnie, l'anxiété, la dépression, la phobie et la schizophrénie. Sauf peut-être dans le traitement de la douleur (et dans une autre condition de recherche spécialisée), les placebos n'ont eu aucun effet. Nulle part leur effet dans la fourchette de 35% est si souvent cité.

En réponse à l'article danois et à l'appui des placebos, un éditorialiste du Journal évoque «ce sentiment embêtant et totalement non scientifique que certaines choses doivent être vraies». Mais bien sûr, cette même impulsion s'applique à la plupart des traitements actifs. Ils sont testés parce qu'il y a des raisons de croire qu'ils fonctionnent – mais ils le font?

Dans son essai, Temple démontre à quel point il est difficile de garder à l'esprit la notion que ce que nous appelons la réponse au placebo est rarement une réponse due aux placebos. De son livre et de son auteur, Temple écrit: «Kradin décrit souvent un changement dans un groupe placebo comme un effet placebo alors que nous ne savons pas qu'il s'agit vraiment d'un effet placebo.» Apparemment, Kadin tente de justifier une psychothérapie basée sur sa similitude avec les placebos efficaces. Mais Temple conclut: «Si le changement observé dans un groupe placebo ne peut être considéré comme un effet placebo sans autre preuve, Kradin tente d'expliquer ce changement et de le caractériser dans divers contextes (ce qui est la majeure partie de son livre). à bien des égards réfléchie, ne peut pas vraiment réussir. "

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Je n'ai pas lu le livre de Kradin et ne peux donc pas savoir si le rejet quasi général de Temple est juste; Depuis l'étude danoise, les théoriciens ont fait divers efforts intéressants pour sauver la réponse au placebo en voie de disparition. Pourtant, il est clair que depuis des décennies l'efficacité des placebos a été surestimée et qu'en particulier cette erreur a gâché et continue de marier des études de toutes sortes en psychiatrie. Dans un prochain article, j'explorerai les implications de ce problème. De nombreux arguments en cours dans les soins de santé mentale aujourd'hui sont trompés dans les références à la réponse au placebo. Que se passe-t-il si nous ouvrons les yeux et découvrons que ces empereurs n'ont pas de vêtements?