Dans ce lieu particulier mes essais ont généralement discuté des problèmes psychosociaux liés au cancer. Le sujet d'aujourd'hui, bien qu'apparemment un changement par rapport à ce modèle, est en réalité pertinent parce que les victimes de cette maladie redoutée ont un taux significativement plus élevé de mort auto-infligée que leurs homologues en bonne santé.
Dans tous mes blogs liés au cancer, le dialogue honnête, la recherche d'informations réalistes et l'évitement du faux optimisme et du pessimisme désespéré sont tous des éléments d'une approche intelligente et éduquée des problèmes associés. C'est donc avec le suicide-balayage des questions sous le tapis est imprudent, et psychologiquement myope! Ma propre enfance a été déformée par un suicide de famille qui m'a énormément affecté. Les superstitions religieuses et une «lèvre supérieure raide» étaient en plein jeu dans le foyer des Sessions – l'incapacité de traiter et de discuter des sentiments a conduit à des problèmes qui me hanteraient tout au long de ma vie d'adulte. Ce n'est que beaucoup plus tard que j'ai finalement traité avec ces démons. Hou la la! Quel soulagement de déverser ce lest. Mes propres problèmes mis à part, venez avec moi maintenant pour réfléchir et discuter de ce sujet – après tout, c'est parfois une partie de l'expérience de la vie, et une partie importante de la discussion globale sur le cancer. Évidemment, le suicide ne nécessite pas d'aide médicale, et je ne traiterai pas de l'euthanasie; l'accent sera plutôt mis sur l'acte spontanément commis.
Une grande partie de l'information mondiale sur le suicide n'est ni collationnée ni bien rapportée; par conséquent, la désinformation abonde. De plus, à cause des excentricités culturelles, le fardeau global du suicide ne peut qu'être estimé. Les données provenant de l'Inde, par exemple, sont indubitablement faussées, car l'acte lui-même était illégal jusqu'à récemment – les tentatives de suicide ont eu des conséquences juridiques pour la personne, et les conséquences de l'acte ont eu des conséquences négatives pour la famille survivante. Cette loi de longue date est considérée comme responsable d'une sous-estimation décuplée de la mort auto-infligée dans ce pays. En Chine, où l'on estime que 30% des suicides dans le monde se produisent, une prévalence de trois à un en zone rurale conduit presque certainement à un grand nombre de décès non déclarés. On estime qu'environ 300 000 suicides se produisent chaque année en Chine, contre 31 000 aux États-Unis. À première vue, on s'interroge sur la puissance mathématique de cette comparaison à cause des différences de population relatives des premières (1,3 milliard) et des secondes (330 millions). Mais considérons ceci: les 15% estimés de tous les décès non déclarés en Chine et, en outre, la probabilité qu'une attention moindre soit accordée à la détermination de ce qu'est le suicide et de ce qui ne l'est pas, suggèrent que les nombres estimés sont probablement beaucoup plus élevés. De telles données ne sont pas limitées à l'Asie – un certain nombre de pays occidentaux tels que la France, plusieurs pays scandinaves et d'autres ont des politiques dans lesquelles les suicides ne sont pas systématiquement séparés des décès de cause «inconnue». Cette pratique consistant à combiner les données pour enregistrer les décès modifie presque certainement le taux de suicide réel rapporté à l'Organisation mondiale de la santé. L'OMS estime que dans le monde, il y a un million de décès auto-infligés par an, ce qui représente 1,5% de tous les décès et la dixième cause de décès dans le monde. Toutes les variables considérées, ces chiffres sont probablement une estimation modeste.
Les données nous aident à comprendre certains facteurs de risque: crises psychosociales aiguës, troubles psychiatriques, pessimisme et / ou désespoir, impulsivité, antécédents familiaux, certains facteurs liés à l'enfance, tous sont associés à un taux global de suicide plus élevé. Le facteur le plus important qui s'applique au suicide tant chez les patients atteints de cancer que chez les autres est que le taux associé à la dépression est plusieurs fois le risque de la population générale. En fait, les chiffres sont stupéfiants: plus de 50% de toutes les personnes qui se suicident sont cliniquement déprimées. Si l'on regarde les données provenant de la direction opposée, environ 4% des personnes cliniquement déprimées meurent par suicide, un nombre qui est encore plus élevé chez les hommes. Fait important, de 10 à 15% des personnes atteintes de troubles bipolaires se suicident. D'autres facteurs sont pertinents: les Américains blancs sur les Afro-Américains et les Hispaniques; les homosexuels masculins et féminins sur les hétérosexuels; les personnes dépendantes de la drogue et de l'alcool; et ceux qui ont subi des abus physiques et sexuels pendant l'enfance reflètent tous un taux de suicide plus élevé que les témoins dans chaque groupe respectif. Une dernière statistique décourageante est que dans 40% des suicides, il y a eu une tentative de suicide. Ce dernier facteur de risque se démarque de tous les autres!
En ce qui concerne la population âgée, si l'on exclut la maladie mentale et ne s'intéresse qu'aux facteurs qui contribuent au suicide, trois des problèmes de la vie constituent des facteurs de risque: maladie physique, problèmes interpersonnels et deuil. Puisque cette série d'essais porte principalement sur les questions relatives au cancer, regardons le premier des trois. Dans un article important, Harwood et ses collègues ont rapporté que dans les deux tiers des suicides plus âgés étudiés, la maladie physique a contribué. (1) Une étude similaire des victimes de suicide nord-américains plus âgés et une étude axée sur leurs homologues scandinaves suggèrent que les maladies physiques – en particulier les troubles malins et neurologiques – sont associées à un taux de suicide particulièrement élevé chez les personnes âgées. Le fait que le lien entre le suicide et la maladie physique, y compris le cancer, puisse être médiée par des symptômes dépressifs n'est pas un petit problème compliquant l'évaluation de toutes ces données. Selon Harwood et al., Parmi ceux chez qui la maladie physique était considérée comme un élan pour leur suicide, 60% souffraient aussi de dépression au cours des mois précédant l'acte. (2) Bien que cela puisse être une fatalité pour les psychiatres et les psychologues Pour ceux d'entre nous qui manquent de sophistication dans ce domaine, une telle information sert à réaffirmer le fait que la dépression ne se limite pas aux personnes atteintes de maladie mentale.
Toutes ces données mènent à l'un des thèmes de mes écrits: prendre soin des patients atteints de cancer représente un défi unique et, outre tous les autres facteurs de risque, le patient atteint de cancer est plus susceptible de se suicider que l'âge et le sexe cohortes appariées. À plusieurs reprises, des patients atteints de cancer m'ont approché avec «la possibilité» de se suicider – certains avec un sentiment de désespoir et d'autres avec froideur, comme s'ils menaient une enquête. Un tel sondage reflète le plus souvent un processus de pensée sous-jacent appelé «idées suicidaires» dans le jargon psychiatrique. Ces interrogations – qu'elles soient obtuses ou directes – ne devraient ni choquer ni décourager les médecins du cancer de conseiller le patient de manière réaliste et mature. La plupart des publications psychiatriques suggèrent que l'incidence des idées suicidaires – bien qu'elles soient un précurseur important de l'acte de suicide réel – est beaucoup plus fréquente que le suicide achevé; ce dernier ne suit pas nécessairement le premier. Au moment où j'écris ceci, je me rappelle les mots poignants du philosophe allemand Friedrich Nietzsche: «La pensée du suicide est une grande consolation: grâce à cela, on passe avec succès une bonne nuit.» En passant en revue un certain nombre d'études En ce qui concerne cette question générale, on est frappé par la complexité des problèmes ainsi que par l'absence de données contrôlées de manière fiable. Traduire des idées suicidaires en données prédictives est une affaire délicate, cependant. Par exemple, un pourcentage important de personnes d'âge collégial ont des pensées (idéations) sur le suicide. En plus de ce phénomène, si l'on considère la prévalence de la maladie mentale, en particulier la dépression – bipolaire ou non – les influences de la drogue et de l'alcool, et enfin, toute la sous-culture de patients décédés avec une aide médicale (ex. les experts sur ces questions doivent souvent compter sur des estimations. Malgré ces méthodes imparfaites, de nombreuses conclusions valables concernant le profil relatif des facteurs de risque ont été élaborées pour les différents types de suicide.
Il est important de reconnaître que l'oncologue est souvent le premier exutoire pour les pensées les plus intimes du patient; par conséquent, lorsque des idées suicidaires font surface, peu importe la façon dont elles sont subtilement verbalisées, le médecin devrait réagir en encourageant plutôt que de décourager le dialogue. Les meilleurs oncologues sous-estiment l'importance de ce moment dans le temps, j'attire l'attention sur le fait qu'un nombre important de patients atteints de cancer qui se suicident finalement ont consulté leur médecin du cancer dans le mois qui a précédé la loi.
L'état de vigilance vis-à-vis de la probabilité de suicide devrait être encore plus accentué chez les personnes atteintes de tumeurs malignes de certains organes sélectionnés: cancers du sein, de la prostate et de la tête et du cou. L'ouverture du patient, aussi subtile soit-elle, représente une étape importante, essentiellement un appel à l'aide. À partir de ce moment, l'oncologue doit découpler moralité et suicide et réagir en tant que médecin plutôt qu'en tant que théologien. À mon avis, il est dédaigneux et condescendant de répondre à un tel ballon d'essai avec tritesse: «ce n'est pas une bonne idée», «c'est moralement mauvais», «cela ne résoudra rien». Et le plus impardonnable est d'éviter la discussion . Suite à une telle visite non-productive avec le médecin, un patient atteint de cancer se retrouve avec les mêmes questions, les mêmes motivations, et le même sentiment de désespoir qu'il ou elle est venu avec. Le changement majeur qui résulte d'une telle ignorance psychiatrique est que le médecin a largement perdu la confiance du patient et a probablement gaspillé tout espoir d'influencer le cours des événements. L'une des leçons de "Psychiatrie 101" est de ne jamais sous-estimer la signification d'un patient parlant du suicide, peu importe comment sonne innocent. Bien qu'il ne soit pas toujours un prologue à l'action, il doit toujours être pris au sérieux. À plusieurs reprises, j'ai vécu la triste expérience de patients qui se suicidaient, et même si je reconnaissais leur raison d'être, chacun évoquait en moi le sentiment d'avoir échoué dans mon leadership et de guider un patient désespéré. Après le fait, je me suis demandé si, si j'avais établi la relation correcte avec le patient ou si j'avais détecté certains signaux, cela ne se serait peut-être pas produit. Pour le compulsif, le sentiment de responsabilité ratée est comme le souvenir d'une odeur amorphe et envahissante. D'un autre côté, je suis en conflit avec mon ambivalence en la matière. Les souvenirs vifs d'un certain nombre de patients persistent en moi, mais deux en particulier se répercutent dans ma mémoire. Chacun mourait d'un cancer réfractaire de la tête et du cou qui créait une misère et une dégradation indescriptibles – odeur, bave, douleur et embarras. Quand ils ont mis fin à leurs propres vies, j'ai ressenti un soulagement; Au minimum, j'ai compris leurs raisons. Cette confession peut être bonne pour ma psyché, mais l'oubli est une autre affaire.
Le mandat de vigilance relatif à la prévention du suicide devrait être plus intense chez les patients ayant des situations favorables et peut être considéré éthiquement avec des normes différentes de celles des patients comme ceux que je viens de citer avec le cancer réfractaire. En ce qui concerne l'attention accordée aux pronostics favorables, il est important de noter que la prévalence du suicide est probablement la plus élevée au cours des trois premiers mois suivant le diagnostic de cancer, puis qu'elle atteint son maximum environ un an après le traitement. De plus, il existe des données suggérant que, pour des raisons inexpliquées, le risque pour les survivants adultes d'un cancer infantile est élevé par rapport aux patients non cancéreux. Plus compréhensible est que le facteur de risque de suicide chez les patients cancéreux est plus élevé chez les personnes âgées. Enfin, nous ne pouvons pas perdre de vue la triple augmentation du taux de suicide chez les veuves atteintes de cancer par rapport à celles qui sont mariées. Le message à retenir ici est qu'en traitant de cette question, l'oncologue devrait individualiser la situation et adapter la réponse en considérant les facteurs de risque et les caractéristiques que j'ai mentionnés dans les paragraphes précédents. Bien sûr, toutes ces pensées et actions doivent être associées à la consultation psychiatrique / psychologique appropriée.
Dans un autre blog, j'ai déclaré que le soutien psychologique donné au patient atteint de cancer devrait être administré par voie circonférentielle – de tous les membres de l'équipe de cancérologie, mais surtout de l'oncologue à qui le patient a étendu «l'ouverture». responsabilité dans le processus en vertu du fait que le patient se sent apparemment un lien plus fort avec eux.
Dans le passé, j'ai traité de diverses manières les questions suicidaires des patients condamnés, mais le thème commun de ma réponse a toujours été d'être rassuré que je serais disponible jusqu'à la fin, et que j'exercerais une utilisation très libérale de médicaments pour la sédation et la douleur. Il est important de noter, cependant, que la douleur seule n'explique pas souvent la motivation de mettre fin à sa vie. En fait, il y a des données d'enquête provenant de l'expérience néerlandaise qui montrent que la douleur n'est responsable que de 5% des demandes de renseignements sur le programme d'euthanasie de ce pays. La même chose est probablement vraie chez ceux qui considèrent le suicide aux États-Unis. La motivation n'est généralement pas singulière, mais plutôt large. Considérons, si vous voulez, l'énormité de ce que le patient atteint de cancer-les forces de la dépression / anxiété, la peur, le découragement, le souci de compromis financier et familial, une recherche désespérée d'intimité et de dignité, et enfin la misère de la période terminale – tous se rejoignent dans une avalanche de forces psychiques. Certains patients se disent simplement: "Qui a besoin de tout cela?"
Le style de cet essai, bien qu'apparent présomptueux, c'est-à-dire un chirurgien du cancer plongeant dans des questions psychologiques critiques, était intentionnel. Nous sommes la «première ligne», donc une approche perspicace et réfléchie devrait être au cœur de notre arsenal professionnel. Les superstitions que j'ai mentionnées dans le premier paragraphe de cet article ne se limitent pas au grand public et, étonnamment, la profession médicale, y compris l'oncologue, manque souvent de connaissances sophistiquées sur le sujet. Pour des raisons dont je parlerai dans le prochain blog, le suicide a été l'un des sujets tabous de notre culture. La prochaine fois, je vais suivre cet aperçu avec une enquête un peu plus profonde sur cette triste mais importante préoccupation.
Les références:
(1) Michal Harwood, et al, "Les problèmes de la vie et la maladie physique comme facteurs de risque pour le suicide chez les personnes âgées …", Psychological Medicine, Volume 36, no. 9 (septembre 2006): 1265-74
(2) Harwood, Hawton et al. "Facteurs de la vie et la maladie physique comme facteurs de risque de suicide."
