Cultiver une passion pour la prévention

La médecine est une science sociale et la politique n'est rien d'autre que la médecine à grande échelle
-Rudolf Virchow

Dans l'ouest de l'Irlande, sur la route de Galway à Clifden, il y a une petite ville appelée Recess. De l'autre côté de la rue se trouve un monument avec l'inscription: «Sur ce site en 1897 rien ne se passe». Le marchand est souvent demandé par des curieux: «Qu'est-ce qui ne s'est pas passé en 1897? James, dans son livre vraiment remarquable, La santé des populations: au-delà de la médecine , souligne l'énigme de la prévention des soins de santé comme analogue au non-événement dans la récréation en 1897.

Le problème est le suivant: les énormes contributions des soins préventifs, toutes les vies sauvées, passent largement inaperçues. Il n'y a pas d'événement à célébrer, car rien ne se passe, mais dans ce cas, le non-événement est ce que nous espérons vraiment – car nous espérons tous être en bonne santé et bien. Mais il existe un déséquilibre politique et sociétal majeur dans la manière de prendre soin de nous-mêmes: nous surestimons la valeur des soins centrés sur les facteurs biologiques proximaux. Actuellement, 95-96% des dépenses de santé au Royaume-Uni et aux États-Unis concernent des traitements biomédicaux, avec seulement 4-5% des budgets disponibles pour les soins préventifs. Nous obtenons un très faible retour sur investissement à cet égard. Par exemple, comme l'a noté James, l'analyse de la réduction du taux de mortalité par cardiopathie coronarienne dans les pays à revenu élevé au cours des dernières décennies du XXe siècle indique que la réduction des facteurs de risque avait un double effet vitale plus important qu'une intervention biomédicale. Malheureusement, notre investissement, notre gouvernance et notre approche collective des soins de santé ne reflètent pas une passion pour la prévention.

Sauver des vies et améliorer la santé humaine n'est pas facile. La psychologie humaine et la prise de décision humaine influencent profondément notre réflexion sur les politiques de santé. Par exemple, comme le soutient James, il est difficile de ressentir autre chose qu'un soulagement abstrait et éphémère des tragédies qui se seraient produites mais qui ne se seraient pas produites, en particulier lorsque nous sommes profondément et fréquemment touchés par des tragédies. Les réductions du nombre de décès associés aux mesures préventives sont souvent rapportées en termes statistiques, et le problème avec ces rapports statistiques, d'un point de vue humain, est qu'ils n'ont pas de victime identifiable. James souligne la recherche soulignant que les gens se soucient plus de victimes identifiables que statistiques. Les conséquences malheureuses, dit James, sont que les actions visant à sauver des victimes identifiables sont plus valorisées que les actions destinées à bénéficier à des victimes non moins réelles mais anonymes, même lorsque le groupe «anonyme» est beaucoup plus grand que le groupe identifiable. James suggère que le succès futur dans l'optimisation de la santé personnelle et de la population pourrait dépendre du fait de surmonter cette idiosyncrasie de la cognition humaine.

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Dans le même temps, la biomédecine parvient à éblouir et à nous faire illusion et à nous maintenir dans un état de perpétuel ravissement et crainte, alors que nous devrions vraiment examiner l'efficacité et l'efficacité des interventions biomédicales. La réponse émotionnelle et intuitive peut être difficile à surmonter. Je me souviens distinctement de ma première visite chez le docteur. Mes frères aînés et moi jouions dans un chantier de construction local. Un de mes frères a jeté une brique au-dessus des poutres de toit en bois, pour voir s'il pourrait le casser. Il a rebondi à la vitesse et m'a frappé la tête. Mes frères étaient nerveux à l'idée de retourner chez mon père, car le sang me sortait de la tête. Mon frère m'a demandé, "Qu'est-ce que 2 + 2?" Pour lui faire peur, j'ai répondu en blaguant: "3". Mais mes capacités cognitives ont été conservées et je me souviens distinctement comment le docteur m'a piqué la tête avec une grande conversation calme et humoristique. Sans anesthésie locale, il m'a demandé de creuser mon pouce dans mon index pendant qu'il cousait. Je me souviens de l'expérience de la crainte et du respect. Il a fait du bon travail. Je me suis bien rétabli et j'ai eu beaucoup de respect pour les médecins par la suite.

Mais indépendamment de toute crainte que nous pouvons éprouver dans nos interactions avec les médecins et l'établissement biomédical, James documente un vaste ensemble de preuves soulignant que la santé globale des populations n'a jamais beaucoup dépendu des connaissances et des pratiques des médecins, des hôpitaux et des instituts de recherche biomédicale .

Notamment, presque toute l'augmentation de l'espérance de vie humaine pendant toute l'histoire enregistrée s'est produite au cours des 200 dernières années. Alors que l'augmentation de l'espérance de vie et la réduction considérable de la mortalité causée par les maladies transmissibles aiguës au cours des 200 dernières années sont souvent attribuées aux innovations en médecine, les données indiquent que les changements dans les conditions économiques, sociales et environnementales observé. Dans le premier chapitre de son livre, James rend hommage à l'œuvre de Thomas McKeown. Dans son ouvrage classique, McKeown examine les taux de mortalité décroissants en Angleterre et au Pays de Galles sur une période de 200 ans à partir du milieu du XVIIIe siècle pour diverses maladies infectieuses, notamment la tuberculose, la typhoïde, le typhus, le choléra, la scarlatine et la toux. diphtérie. Il a constaté que la plus grande partie de la baisse du taux de mortalité est survenue avant que des interventions médicales pratiques aient été introduites.

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Donc, si ce n'était pas les pratiques médicales et les interventions qui réduisaient la mortalité, qu'est-ce qui s'est passé? McKeown a identifié trois causes principales de la forte baisse des maladies infectieuses et des améliorations consécutives de la santé et de l'espérance de vie: (1) nutrition améliorée (c.-à-d. Disponibilité fiable d'aliments de qualité); (2) l'amélioration de l'assainissement (approvisionnement en eau potable et évacuation des eaux usées) et (3) les innovations sociales rendues possibles par l'augmentation de la richesse (amélioration de l'éducation publique et de l'alphabétisation, amélioration des normes d'hygiène publique et personnelle, etc.). l'élimination des bidonvilles et les projets de rénovation urbaine). De même, comme l'a décrit James, des analyses de la baisse des taux de mortalité aux États-Unis de 1900 à 1970 associés à 11 principales maladies infectieuses – typhoïde, variole, scarlatine, rougeole, coqueluche, diphtérie, grippe, tuberculose, pneumonie, infections digestives. système, et la poliomyélite – constaté que pas plus de 3,5% de la diminution de la mortalité pourrait être attribuée à une intervention médicale.

Selon James, les maladies infectieuses et parasitaires continuent d'être la principale cause de mortalité dans un petit nombre de pays à faible revenu, principalement en Afrique subsaharienne. Les principales causes de décès dans le monde, tant pour les pays à revenu élevé que pour les pays en développement, sont les maladies non transmissibles, qui représentent plus des deux tiers de tous les décès dans le monde. Avec la baisse des maladies transmissibles infectieuses, dans la période qui a suivi la Seconde Guerre mondiale, alors que l'attention se tournait vers les maladies non transmissibles, il y avait beaucoup d'optimisme concernant le pouvoir des soins biomédicaux pour éradiquer les maladies majeures. Cependant, James fait valoir que cet optimisme était injustifié, tout comme un optimisme persistant à l'égard des avantages des soins de santé biomédicaux est injustifié.

Notamment, 90% des décès dus aux maladies non transmissibles sont le résultat de cinq maladies courantes: les maladies cardiovasculaires, les cancers, les maladies pulmonaires chroniques, les maladies digestives et le diabète. D'un point de vue biomédical, dit James, pour réduire la mortalité et la morbidité et améliorer la santé des populations, les établissements médicaux se concentrent principalement sur les causes biologiques proximales de ces maladies et dépensent donc la plus grande partie du budget de la santé (95-96% au Royaume-Uni et aux États-Unis) sur les traitements (par exemple, chirurgicaux, pharmaceutiques) qui sont proches de l'apparition de la maladie. Mais James note que les maladies non transmissibles se développent avec le temps et que l'attention médicale sur les causes biologiques et les traitements qui sont proches de l'apparition de la maladie néglige les causes distales de la maladie et les investissements dans la prévention des maladies. James examine une masse de données de recherche, à travers plusieurs chapitres, qui souligne que le traitement de cas individuels de la maladie a peu d'impact sur le fardeau de la maladie de la population. En outre, il est souvent d'un bénéfice limité même pour les personnes traitées et il y a souvent des dommages médicaux importants qui résultent des échecs des traitements biologiques. À l'inverse, la réduction des facteurs de risque pour l'ensemble de la population et l'investissement dans des interventions préventives réduisent le risque de maladie pour tout le monde, comme en témoigne l'amélioration générale de la santé et la diminution des cas de maladie manifeste. Comme les gens vivent plus longtemps, James fait valoir que l'expansion de la morbidité à l'échelle de la population à partir de l'échec du succès des soins biomédicaux peut maintenir de nombreuses personnes en vie en mauvaise santé. Mais il existe une alternative: la compression de la morbidité, où les gens vivent plus longtemps et en meilleure santé. Comme le soutient James avec conviction, la compression de la morbidité est un résultat plus probable des soins préventifs à l'échelle de la population, et c'est clairement le scénario préféré pour des raisons à la fois humaines et économiques.

Le Cadre d'action nationale pour la santé dans toutes les politiques de l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) reconnaît que les gouvernements doivent assumer de vastes responsabilités qui sont en concurrence et peuvent parfois être en conflit avec les objectifs de santé de la population. Le Cadre souligne que les principaux déterminants de la santé personnelle et de la population ont des origines environnementales qui échappent principalement à l'influence directe du secteur des soins de santé sur la vie personnelle, sociale, culturelle et économique des gens. La santé de la population est donc influencée par les politiques et les décisions dans toutes les sphères de gouvernement. L'OMS demande donc aux gouvernements de «protéger la santé» de toutes les politiques gouvernementales. La nouvelle orientation est carrément axée sur la promotion de la santé, en particulier pour permettre aux gens de mieux contrôler leur santé et ses déterminants, et ainsi améliorer leur santé.

Le travail de l'OMS est parallèle aux efforts actuels de gouvernance internationale pour aller au-delà des mesures de progrès social et de bien-être national axés exclusivement sur le PIB, d'autant que le lien entre croissance économique et bien-être n'est pas toujours positif. Alors que le débat se poursuit sur les dimensions du bien-être des personnes qui doivent être prises en compte et l'accent mis sur elles, le discours tend à inclure les domaines suivants: ressources économiques, travail et participation, relations et soins, communauté et environnement , santé, démocratie et valeurs. Il existe d'importantes interdépendances entre les résultats en matière de santé et d'autres aspects du bien-être à cet égard.

Par exemple, tel que révisé par James, les analyses historiques et géographiques soulignent comment les environnements changeants peuvent influencer la santé des populations. Dans l'histoire récente, James indique que la sortie du bloc communiste a été suivie d'améliorations immédiates de l'espérance de vie en Pologne, en Allemagne de l'Est et en Tchécoslovaquie, indiquant que la santé des populations est profondément influencée par les facteurs sociaux, économiques, politiques et culturels. facteurs qui influent sur les façons de vivre. Des facteurs culturels, sociaux et politiques peuvent se manifester dans des politiques spécifiques qui influent sur la santé de la population. Par exemple, James note qu'au Danemark, le tabagisme est considéré comme une expression de la liberté individuelle, alors qu'en Suède, le tabagisme est contrôlé. Le Danemark a un taux de mortalité dû au cancer du poumon qui est le double de celui de la Suède. Les politiques nationales sont importantes. James rapporte des recherches aux Pays-Bas, où, entre 1970 et 2010, on a constaté que les avantages pour la santé des politiques de réduction des facteurs de risque à l'échelle de la population étaient trois fois supérieurs aux bénéfices attribuables aux soins biomédicaux.

L'accent mis sur la prévention et la santé de la population demeure difficile pour d'autres raisons. James note comment une priorité spéciale est souvent accordée aux traitements de fin de vie prolongeant la vie par rapport aux autres interventions biomédicales, et par extension aux interventions préventives. L'allocation de budgets limités implique l'établissement de priorités à la lumière de la rentabilité des traitements. James note que le Royaume-Uni détermine la rentabilité des interventions par rapport aux années de vie ajustées sur la qualité (QALYs), une métrique qui intègre à la fois la durée et la qualité de vie. L'utilisation des QALY en tant que mesure permet de faire des comparaisons quantitatives entre divers résultats de santé provenant d'interventions diverses pour diverses conditions. Cependant, certains traitements peuvent obtenir des pondérations préférentielles, et ces pondérations sont décidées par l'Institut national pour la santé et l'excellence clinique (NICE). James note comment, en réponse à la pression du public et au lobbying de l'industrie, NICE a récemment décidé de donner un poids préférentiel supplémentaire aux gains de santé des traitements de fin de vie prolongeant la vie. Cela a créé un précédent pour d'autres groupes de pression, et en fin de compte, cela a amené certains groupes de patients à recevoir moins de traitement préférentiel. Bien que les pondérations préférentielles puissent sembler valides du point de vue des personnes dans le besoin, à la lumière du problème éthique plus vaste de l'optimisation de la santé de la population, la base éthique des pondérations préférentielles est souvent incohérente.

Comme l'a souligné James, l'un des défis les plus difficiles en matière de soins de santé consiste à veiller à ce que l'attention aux besoins urgents immédiats ne conduise pas à négliger les besoins qui apparaissent moins urgents mais qui sont potentiellement plus importants. James note que la prévalence des maladies cardiovasculaires, des cancers, des maladies pulmonaires chroniques, des maladies digestives et du diabète est liée à quatre grandes causes de comportement: le tabagisme, la consommation d'alcool et de drogues, la mauvaise alimentation et le manque d'activité physique. La prévalence de ces comportements est à son tour influencée par l'environnement et l'activité sociale qui constituent et façonnent l'environnement dans lequel les gens se développent. Changer l'environnement et le comportement individuel et collectif des personnes dans l'environnement est la clé de l'optimisation des soins de santé durables.

Certains des changements nécessaires semblent simples, mais seulement si nous concentrons nos efforts et investissons dans la modification de nos habitats et de nos habitudes, dit James. Les données suggèrent que les changements de comportement de la population entière ont tendance à être associés à des normes sociales modifiées. Une intervention à l'échelle de la population qui cible les causes distales de la maladie est nécessaire pour encourager une dynamique personnelle et sociale optimale conduisant à une réduction durable de l'exposition aux facteurs de risque communs. James passe en revue un ensemble massif de preuves à cet égard. Par exemple, le sevrage tabagique réduit le risque d'infarctus du myocarde jusqu'à 50% au cours de la première année après avoir arrêté de fumer, et dans les 15 ans, le risque d'infarctus du myocarde est presque le même que chez les personnes qui n'ont jamais fumé. Pour le cancer du poumon, le risque tombe à 30-50% sur 10 ans par rapport aux fumeurs qui continuent, et pour ceux qui abandonnent avant l'âge de 30 ans, 90% du risque de cancer du poumon à vie est éliminé. En outre, les avantages de cesser de fumer sur la survie post-infarctus du myocarde sont plus importants que les avantages des traitements biomédicaux.

Les changements dans l'alimentation peuvent également avoir un effet profond sur la santé. Par exemple, la consommation de fruits et de légumes peut réduire le risque d'hypertension, de maladie coronarienne, d'accident vasculaire cérébral et de cancer. Comme l'a noté James, le programme OMS de réduction de 25% de la mortalité prématurée comprend des objectifs alimentaires spécifiques, notamment une réduction de l'apport en sel / sodium, acides gras saturés et acides gras trans, une augmentation de la consommation de fruits et légumes de la nourriture aux enfants. Encore une fois, cela peut sembler être des changements simples que l'établissement biomédical pourrait simplement prendre pour acquis. Mais étant donné la gamme d'aliments disponibles, dont bon nombre sont malsains, des investissements considérables sont nécessaires pour transformer la production alimentaire et les stratégies de commercialisation et transformer les habitudes et les habitudes alimentaires de la population, qui est actuellement en voie de devenir obésité et mauvaise santé. résultat de mauvaises habitudes alimentaires.

De même, alors que les réductions de la consommation d'alcool et de drogues et les niveaux accrus d'activité physique ont des effets positifs importants sur la santé de la population par rapport aux dépenses de santé biomédicales, les investissements dans les interventions dans ce domaine sont minuscules. Les preuves indiquent clairement une conclusion, dit James: le recours continu à la santé biomédicale va exacerber l'épidémie mondiale de maladies non transmissibles qui s'aggrave déjà. Comme l'a soigneusement documenté James, la santé biomédicale est actuellement nuisible et dangereuse, a une efficacité modeste et une efficacité décevante, et n'est pas viable en termes de coût. Malheureusement, la prédominance des soins de santé biomédicaux et les croyances optimistes délirantes qui sous-tendent la science biomédicale sont confirmées par l'enchevêtrement de l'industrie avec la biomédecine. James examine les preuves démontrant que les cadres supérieurs et les leaders académiques au sein des institutions ont souvent des intérêts financiers personnels dans des sociétés dont les produits et services sont liés à leurs responsabilités institutionnelles. L'intrication d'intérêts privés et publics a profondément miné l'intégrité scientifique de la recherche et du développement biomédical, et l'ensemble de la pratique de la gouvernance des soins de santé. Les médecins, les hôpitaux et les gouvernements sont incités à donner la priorité à des interventions biomédicales coûteuses qui ne sont tout simplement pas efficaces pour atténuer l'épidémie mondiale de maladies non transmissibles. Ce qu'il faut, c'est un changement radical d'orientation, qui ne se concentre plus sur le profit mais sur la santé elle-même. La preuve est incontestable, dit James, la susceptibilité aux maladies et aux blessures est davantage déterminée par les déterminants comportementaux et sociaux associés aux modes de vie que par tout autre facteur. Par conséquent, le rôle approprié de la biomédecine est d'ajouter à la réduction des facteurs de risque tout au long de la vie.

Comme l'a noté James, les comportements de santé des individus au cours de leur développement sont influencés par leur famille, leurs amis et leurs groupes de pairs, l'école, le lieu de travail et le quartier, influencés par des déterminants sociaux plus larges impliquant l'activité des systèmes économiques, les grandes croyances et pratiques sociales et culturelles et les systèmes politiques locaux, nationaux et internationaux de gouvernance et d'autonomisation des citoyens. Vu sous cet angle, il est clair que la pratique biomédicale constitue une gamme étroite de toute la gamme d'activités influant sur la santé. Et compte tenu de l'évolution démographique de la population, y compris la croissance démographique et le vieillissement de la population, et l'augmentation du fardeau de la maladie, il devient de plus en plus clair qu'un changement radical de notre activité sociale et politique est nécessaire pour améliorer la santé des populations à long terme. Nous avons besoin d'une vision plus large, d'une vision à long terme, d'une vision équilibrée des causes des maladies et d'un investissement équilibré dans la prévention des maladies. La vision étroite des causes proximales et de l'état aigu des maladies au fur et à mesure qu'elles se manifestent entraîne une activité sociale et politique déséquilibrée et des investissements déséquilibrés dans la santé actuelle et future des populations.

Jack James a écrit ce qui ne peut être décrit que comme un chef-d'œuvre. Toute personne intéressée par la santé devrait acheter et lire ce livre. Je n'ai pas rendu justice à son livre dans mon examen, car il est si dense et si finement argumenté qu'un examen complet devrait lui-même être long. Mon sentiment est que ce livre sera classé dans le top 10 des meilleurs livres écrits au 21ème siècle dans le domaine des sciences de la santé. Un meilleur livre ne sera écrit que lorsque le message de ce livre aura été assimilé. Si nous pouvons démontrer que nous pouvons apprendre de l'expérience et de la preuve et améliorer la santé des populations, nous pourrons peut-être écrire un autre bon livre dans le domaine des sciences de la santé. Jusque-là, nous devrions nous concentrer sur la refonte du système d'activité politique et sociétale qui façonne nos habitats et nos habitudes – nous devrions nous occuper et travailler ensemble pour améliorer la santé des populations.

Les références

James, J. (2015). La santé des populations: au-delà de la médecine. Presse académique