Le monde fragile de l'allergie aux arachides

Source: Wikimedia Commons, Domaine Public

L'arachide a été cultivée dans le monde entier pendant des siècles et a été un motif décoratif dans l'art dans des civilisations aussi diverses que l'Amérique du Sud et la Chine. Il y a, par exemple, des images de cacahuètes sur la poterie qui datent du 5ème au 7ème siècles après JC de la civilisation Moche du nord du Pérou. La culture Moche était connue pour ses tertres architecturaux en forme de pyramide, ses pots à étrier en céramique et ses ouvrages en métal, ainsi qu'un système d'irrigation extensif pour l'agriculture. Ces gens, cependant, n'étaient pas des fermiers paisibles: nous avons des preuves anthropologiques qu'ils se sont engagés dans des sacrifices humains qui impliquaient la mutilation des corps. Il y a des céramiques avec des résidus de sang humain ainsi que d'autres indiquant que la faïence contenait des cacahuètes.

Évier de bec d'étrier représentant des rangées diagonales de cacahuètes, civilisation de Moche, nord du Pérou, 250/500 AD

Source: Art Institute Chicago, utilisé avec permission, Art Resource (www.artres.com) pour un travail savant

Du 5ème au 7ème siècle, au nord du Pérou, de la civilisation Moche, en céramique: Bouteille à bec d'étrier avec une figure de cacahuète.

Source: Metmuseum.org/open accès pour les chercheurs / OASC

Techniquement, l'arachide n'est pas une noix mais plutôt une légumineuse appartenant à la famille des haricots ou des pois Fabaceae . (van Erp et coll., Current Treatment Options in Allergy , 2016) Les arachides peuvent être mangées crues ou après ébullition ou rôtissage; ils peuvent être utilisés dans les recettes et transformés en solvants, en huile, en médicaments, en matériaux textiles et, bien sûr, en beurre de cacahuète. (Praticò et Leonardi, Immunothérapie , 2015) La culture de l'arachide nécessite un climat méridional, et aujourd'hui l'Alabama et la Géorgie sont les régions les plus communes pour sa culture américaine.

Aux États-Unis, les arachides étaient à l'origine utilisées pour nourrir les animaux. Agriculteur, éducateur et chercheur novateur, George Washington Carver, né esclave à l'époque de la guerre de Sécession, a popularisé son utilisation pour la consommation humaine aux États-Unis et a ajouté ses bulletins éducatifs à ses recettes de cacahuètes. Carver comprenait le besoin de rotation des cultures et l'utilisation de cultures enrichissantes comme les arachides (et loin du coton qui appauvrit les sols.) (Voir les sites Web de l'Institut Tuskegee, Simmons College et le National Park Service.)

Spécimen d'arachide de George Washington Carver, né dans les années 1860; Carver était un éducateur, inventeur, et agriculteur qui avait beaucoup de recettes pour les arachides dans ses bulletins éducatifs.

Source: Wikimedia Commons / Domaine public

Dans l'usage familier américain depuis au moins les 150 dernières années ( Oxford English Dictionary ), une "cacahuète" est une personne petite ou sans importance, une petite ou insignifiante quantité d'argent, ou même quelque chose qui est insignifiant, sans valeur ou sous-estimée. Il n'y a rien de banal ou d'insignifiant, cependant, sur les allergies aux arachides qui affectent environ 1 à 3% des enfants dans les pays occidentalisés et qui ont des conséquences potentiellement mortelles chez les personnes particulièrement vulnérables. (Greenhawt, Cliniques pédiatriques d'Amérique du Nord, 2015.)

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Les allergies aux arachides peuvent être mortelles et même la poussière d'arachide peut provoquer de graves réactions chez les personnes vulnérables.

Source: Wikimedia Commons / Domaine public

Les allergies aux arachides ne sont pas aussi répandues que celles des œufs ou du lait, mais elles sont moins susceptibles que le lait, les œufs, le soja ou le blé d'être dépassées: (Syed, Kohli, Nadeau, Immunotherapy , 2013) moins de 20% âge. (Greenhawt) L'exposition involontaire est assez commune puisque les produits d'arachide sont trouvés dans beaucoup d'aliments ou transformés dans des installations où l'on trouve des cacahuètes. Les protéines d'arachide peuvent être trouvées dans la poussière dans les maisons où les arachides ont été consommées. (Benedé et al, EBioMedicine , 2016) En conséquence, la qualité de vie d'une personne (et de toute sa famille) peut être gravement compromise en raison de la menace constante d'exposition et de la nécessité d'une vigilance incessante. (Antolín-Amérigo et al., Clinical and Molecular Allergy , 2016) En outre, les personnes atteintes peuvent souffrir d'allergies à de nombreux autres aliments, et il y a le phénomène de la marche dite atopique (Bantz et al, ( Journal and Clinical et Cell Immunology , 2014), c'est-à-dire une progression de la sensibilité de la peau telle que la dermatite atopique (par exemple l'eczéma) aux allergies alimentaires.

Le développement d'une allergie alimentaire se caractérise par deux étapes: la sensibilisation où une réaction allergique est établie lors de la première exposition et l' élicitation où le système immunitaire produit une réponse inflammatoire lorsque la personne est réexposée à cet allergène particulier. Seul un petit nombre d'aliments induisent des allergies. Pourquoi cela arrive n'est pas connu. (Syed, Kohli, Nadeau, 2013.)

Cependant, en présence d'une réaction d'hypersensibilité, les patients peuvent éprouver de l'urticaire, une respiration sifflante ou des vomissements après une exposition à des allergènes courants tels que le lait, les arachides ou les œufs. (Benedé et al, 2016) Pour les symptômes légers ou modérés, les antihistaminiques constituent le traitement de première intention. L'anaphylaxie, cependant, est une urgence médicale aiguë, potentiellement mortelle, qui implique deux ou plusieurs systèmes d'organes et se produit généralement dans les minutes suivant l'exposition. Les symptômes comprennent des vomissements, une éruption cutanée, un pouls rapide et faible, des douleurs abdominales, une gorge et des lèvres enflées, de la difficulté à respirer ou à avaler, de la diarrhée et une oppression thoracique. (Benedé et al, 2016) La norme de soins actuelle, cependant, consiste à éviter strictement l'aliment coupable et l'épinéphrine injectable intramusculaire facilement disponible, le seul traitement pour les réactions potentiellement mortelles les plus graves qui surviennent après une exposition involontaire. (Yu et al, Archives internationales de l'allergie et de l'immunologie, 2012) Il n'est pas étonnant qu'il y ait eu un tel tollé médiatique récemment au sujet des prix extraordinaires pratiqués par le fabricant de l'EpiPen. Nadeau et ses collègues (Yu et al, 2012) notent que l'allergie aux arachides est la principale cause d'anaphylaxie mortelle liée à l'alimentation aux États-Unis.

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Les allergies alimentaires touchent environ 15 millions d'Américains (dont 8% des enfants américains, Greenhawt, 2015) et 17 millions d'Européens (Praticò et Leonardi, Immunothérapie , 2015) Anvari et al ( JAMA Pediatrics , 2016) suggèrent des taux de prévalence d'allergie aux arachides ont triplé dans les dix ans. Les données sur l'épidémiologie et l'évolution naturelle des allergies alimentaires ne sont toutefois pas particulièrement précises. (Savage et Johns, Cliniques d'immunologie et d'allergie d'Amérique du Nord , 2015) Les estimations réelles varient considérablement en raison des différences dans les méthodes d'étude, les définitions de l'allergie, et les différentes zones géographiques. (Savage et Johns, 2015) En outre, la plupart des estimations statistiques sont dérivées de l'auto-évaluation ou du rapport parental, ce qui peut être notoirement inexact. Sur le plan démographique, les allergies alimentaires sont plus fréquentes chez les noirs, les asiatiques et les hommes non hispaniques; il y a aussi une prédisposition génétique, avec des gènes spécifiques probablement impliqués. Il y a des facteurs environnementaux: les enfants avec des frères et soeurs plus âgés et ceux avec des animaux domestiques sont moins susceptibles, tandis que ceux avec une carence en vitamine D et ceux avec atopie (par exemple l'asthme et la dermatite atopique) sont plus susceptibles. L'âge le plus commun pour la présentation de l'allergie aux arachides est de 18 mois (Savage et Johns, 2015).

Réaction cutanée allergique de l'urticaire

Source: Wikimedia Commons / Domaine public

Les mécanismes pour les allergies alimentaires ne sont pas bien compris; on ne sait pas encore si ces allergies représentent des réponses immunitaires pathologiques chez les enfants allergiques ou l'absence de mécanismes protecteurs normalement trouvés chez les enfants en bonne santé. Les techniques de diagnostic actuelles soulignent l'importance de l'histoire clinique, les antécédents familiaux, la présence d'autres conditions allergiques, et le calendrier des réactions allergiques après l'ingestion. Lorsque les patients allergiques sont exposés à un allergène potentiel par piqûre cutanée, ils développent une réaction cutanée appelée «papule». Bien que ce test soit généralement sûr, rapide et très sensible, il ne fournit pas d'informations spécifiques sur la gravité, et les extraits sont souvent brut et non normalisé. (Syed, Kohli, Nadeau, 2013)

L'étalon-or pour le diagnostic d'un aliment, y compris l'allergie aux arachides, est le défi alimentaire oral, mais cela n'a pas été étudié au niveau de la population. (Savage et Johns, 2015) Pour une précision diagnostique accrue, plutôt que de se fier à «l'extrait brut d'arachide», les chercheurs utilisent des diagnostics résolus par composants (CRD) pour mesurer la sensibilisation aux protéines allergéniques purifiées ou recombinantes de l'arachide. Les chercheurs peuvent mesurer les augmentations des taux d'anticorps IgE sériques lorsqu'un patient est exposé à la protéine d'arachide spécifique Ara h 2 qui est pathognomonique pour l'allergie à l'arachide. (Syed, Kohli, Nadeau, 2013) La CRD ne peut être utilisée pour prédire le risque d'une réaction allergique sévère. (van Erp et al 2016)

Pourquoi les taux d'allergies alimentaires ont-ils augmenté? L'Institut national des allergies et des maladies infectieuses note que les données sont insuffisantes pour suggérer que l'alimentation maternelle, y compris pendant la grossesse, influe sur le développement ou l'évolution de l'allergie alimentaire chez les enfants. Des études menées en Israël, où les allergies aux arachides sont nettement moins fréquentes, semblent indiquer qu'une exposition précoce à des aliments hautement allergènes peut même être préventive pour les allergies alimentaires. (Syed, Kohli, Nadeau, 2013)

L' hypothèse de l'hygiène suggère que les changements dans le profil du microbiome intestinal pendant la petite enfance et la diminution de l'exposition aux agents infectieux dans l'enfance sont des facteurs importants dans le développement de la maladie allergique. (Syed, Kohli et Nadeau, 2013)

Avant 2008, l'American Academy of Pediatrics recommandait de retarder l'exposition aux produits d'arachides chez les enfants avant l'âge de trois ans, en particulier chez les enfants à risque élevé (p. Ex. Parent, frère ou sœur ayant des antécédents familiaux ou d'eczéma chez les enfants). 2015). Cependant, des études internationales, notamment l'essai LEAP en Angleterre, ont confirmé que les enfants à risque élevé d'allergie aux arachides étaient plus susceptibles de développer une allergie aux arachides sans aucune exposition que ceux exposés fréquemment dès six mois. bénéfice clair de protection, "l'exposition, cependant," n'a pas empêché sans équivoque empêcher l'allergie à l'arachide de se développer "chez certains enfants exposés. (Greenhawt, 2015) Cette étude présentait des limites: elle n'abordait pas les différentes doses d'arachide nécessaires pour maintenir la tolérance, la durée minimale de traitement nécessaire pour atteindre la tolérance ou les risques potentiels d'arrêt prématuré ou d'alimentation sporadique de l'arachide. (Anvari et al, 2016)

DuToit et al. ( NEJM , 2016) ont effectué un suivi de l'étude LEAP, appelée LEAP-ON, pour les enfants à haut risque exposés aux arachides au cours de leur première année de vie et durant leurs cinq premières années. L'étude a démontré une réduction persistante de la prévalence de l'allergie à l'arachide chez un nombre important d'enfants, même après un hiatus d'un an.

Qu'en est-il de ceux qui ont déjà une allergie alimentaire potentiellement mortelle, comme les arachides? Il n'y a pas de traitement approuvé pour les allergies alimentaires autres que l'évitement ou le traitement d'urgence en cas d'exposition. (Benedé et al., 2016) Il est clair qu'il y a un besoin de «thérapies proactives» puisque l'évitement n'est pas une solution infaillible et à long terme. (Commins et coll., Current Allergy and Asthma Reports, 2016)

Des protocoles d'immunothérapie contre les allergies alimentaires ont été testés au cours des 25 dernières années (Leung, Sampson, et al, NEJM, 2003) mais à ce jour, «il n'est pas clair si cette thérapie est un mythe ou une réalité.» (Praticò et Leonardi 2015) L'objectif principal de l'immunothérapie est une tolérance orale permanente de l'aliment incriminé (même après un hiatus d'exposition) en provoquant une diminution des anticorps IgE-spécifiques et une augmentation significative des anticorps IgG4. Contrairement à la tolérance, la désensibilisation n'implique que des changements transitoires dans certaines cellules intestinales et la nécessité d'une exposition continue à cette nourriture. De plus, tout facteur pouvant affecter la «fonction de barrière intestinale» (exercice, gastro-entérite, stress) peut entraîner une perte de protection de la dose précédemment tolérée, même après la fin de l'immunothérapie, à moins d'une modulation immunitaire mécanismes. (Praticò et Leonardi, 2015)

Les injections intramusculaires d'épinéphrine en urgence peuvent prévenir la mort en cas de choc anaphylactique dû à l'ingestion d'arachides chez les personnes souffrant d'allergies graves à l'arachide

Source: iStock.com/utilisé avec autorisation / MichelGuenette

Plusieurs techniques d'immunothérapie alimentaire ont été développées: immunothérapie sublinguale (SLIT), immunothérapie orale (OIT), et épicutanée (ex: patch cutané) (EPIT). (Benedé et al, 2016) Un pourcentage élevé de ceux qui obtiennent une désensibilisation développe une réactivité clinique lorsque le traitement est arrêté. Dans tous les protocoles d'immunothérapie, les effets secondaires sont assez fréquents. Les phases initiales sont plus susceptibles de produire des effets secondaires, et les protocoles urgents sont généralement plus dangereux. Une incidence plus élevée de réactions systémiques a été observée avec l'OIT, tandis que les réactions orales sont assez fréquentes avec SLIT, et SLIT a été jugé trop dangereux à utiliser avec les allergies aux arachides. (Syed, Kohli, Nadeau, 2013) Les patients peuvent également présenter des symptômes cutanés (p. Ex. Démangeaisons) et gastro-intestinaux (p. Ex. Nausées, vomissements, douleurs abdominales) et respiratoires (p. Ex. Asthme) pouvant être sévères et habituellement liés au retrait de l'étude. mauvaise adhérence au protocole. (Praticò et Leonardi, 2015)

L'utilisation de l'anti-IgE (omalizumab, marque Xolair), associée à l'immunothérapie orale, a récemment été rapportée pour améliorer la sécurité de l'OIT (Benedé et al, 2016) mais notez que ce médicament a été approuvé à ce jour à utiliser uniquement chez les patients souffrant d'asthme ou d'urticaire chronique. (Bauer et al., Journal of Allergy and Clinical Immunology , 2015.) En outre, son administration doit être effectuée sous surveillance médicale stricte en cas de réactions anaphylactiques potentiellement mortelles. De toute évidence, beaucoup plus de recherche avec la normalisation des protocoles est justifiée. (Syed, Kohli, Nadeau, 2013)

Dans leur titre provocateur, "Immunothérapie orale pour le traitement de l'allergie aux arachides: est-il prêt pour la prime time?" Wood et Sampson (2014, Journal of Allergy and Clinical Immunology: En pratique ) mettent en garde l'utilisation de l'OIT basée sur leurs propres années de expérience clinique et une revue de la littérature actuelle. Ils croient que «les allégations selon lesquelles l'OIT est sûre sont potentiellement trompeuses» et ils recommandent fortement que ces traitements expérimentaux soient menés sous la supervision des commissions d'examen institutionnelles et de la Food and Drug Administration des États-Unis. De plus, ils notent que ce traitement n'est pas prouvé à court ou à long terme et que les patients peuvent vivre avec un «faux sentiment de sécurité».

D'autres chercheurs ont noté qu'il est "facile de comprendre l'inquiétude" des praticiens et des patients à l'immunothérapie orale, en particulier pour une allergie aux arachides, car elle est responsable de plus de décès anaphylactiques que d'autres allergènes. (Yu et al, 2012) Plus récemment, Nadeau et son groupe (Ryan et al, Proceeding de la National Academy of Science, États-Unis, 2016) ont également trouvé un moyen de mesurer le succès de l'OIT en suivant et en surveillant les changements notre système immunitaire.

Bottom line : Les allergies alimentaires, et en particulier les allergies aux arachides, peuvent être mortelles. Il n'y a actuellement aucun traitement standard autre que l'évitement de l'aliment spécifique ou de l'épinéphrine d'urgence en cas d'exposition involontaire. L'immunothérapie est prometteuse mais est toujours considérée comme expérimentale; les essais d'investigation ont impliqué de petites populations sélectionnées et les effets indésirables ont été fréquents.

Dynastie Qing (1644-1911), 18e siècle, Chine; Arachides et dattes de Jujube, exposées au Metropolitan Museum of Art, NY, Galerie 222

Source: Metmuseum.org/ utilisé avec la permission pour le travail savant (OASC)