Aujourd'hui, le New York Times a publié un article d'opinion de Peter Kramer intitulé «In Defense of Antidepressants» sur la première page de la section Sunday Review.
Dans Anatomie d'une épidémie , j'ai écrit au sujet de la nécessité pour notre société d'avoir une discussion honnête sur les mérites des médicaments psychiatriques, et dans son essai, le Dr Kramer suggère qu'il a pris sa plume en réponse aux récentes «démissions» du drogues. En particulier, il a noté la «démystification particulièrement médiatisée» qui a eu lieu le mois dernier dans la New York Review of Books quand «Marcia Angell, ancien rédacteur en chef du New England Journal of Medicine , a favorablement accueilli la prémisse que les« drogues psychoactives inutile.' Mon livre Anatomy of a Epidemic a été l'un des trois articles examinés par le Dr Angell et, comme je l'ai écrit dans Anatomy , je crois que notre société a désespérément besoin d'une discussion honnête sur ce que la science nous dit des mérites des médicaments psychiatriques. En tant que tel, il semble intéressant d'examiner l'essai du Dr Kramer sous cet angle.
Voici la question que nous devons nous poser: L'essai permet-il de mieux faire comprendre au public ce que la science nous dit sur les mérites des antidépresseurs? Ou repose-t-il sur une fausse représentation de la science afin de protéger l'image des drogues?
Dans son essai, le Dr Kramer écrit spécifiquement sur la recherche menée par Irving Kirsch, un psychologue à l'Université de Hull au Royaume-Uni, qui a détaillé ses conclusions dans son livre The Emperor's New Drugs (qui a également été revu par le Dr. Angell). Il écrit également à propos d'une étude réalisée par Robert DeRubeis, un psychologue à l'Université de Penn, qui a été publié dans le JAMA en 2010.
D'abord, le travail de Kirsch et l'examen du Dr Kramer.
Les nouveaux médicaments de l'empereur
Dans sa recherche, Kirsch a analysé les résultats d'essais financés par l'industrie soumis à la Food and Drug Administration pour quatre antidépresseurs: Prozac, Effexor, Serzone et Paxil. Comme l'a noté Kirsch, ces essais – à une exception près – ont été réalisés chez des patients qui, à l'entrée à l'étude, étaient sévèrement déprimés. Dans 34 des 35 essais examinés par Kirsch, le score de base moyen pour les patients était de 23 ou plus sur l'échelle de dépression de Hamilton (HDRS), qui est un score caractéristique de «dépression très grave».
L'une des raisons pour lesquelles les sociétés pharmaceutiques cherchent à inscrire les personnes qui sont très déprimées dans leurs essais cliniques est qu'elles savent que c'est dans ce groupe de patients que leurs médicaments sont le plus susceptibles de présenter un avantage par rapport au placebo. Une fois que la FDA a approuvé leurs médicaments, les sociétés pharmaceutiques peuvent les commercialiser auprès des personnes souffrant de dépression légère, indépendamment du fait que les médicaments sont efficaces dans cette population. Dans la plupart des essais financés par l'industrie sur les ISRS, les patients devaient avoir un score de base d'au moins 20 sur l'échelle HDRS, ce qui signifiait que ceux présentant une dépression légère à modérée étaient explicitement exclus.
Dans son examen des données de la FDA pour les quatre médicaments, Kirsch a constaté que les symptômes chez les patients médicamenteux ont chuté de 9,6 points sur le HDRS, contre 7,8 points pour le groupe placebo. Il s'agissait d'une différence de seulement 1,8 point, et l'Institut national d'excellence clinique en Grande-Bretagne avait précédemment déterminé qu'une différence de trois médicaments-placebo était nécessaire sur l'échelle de Hamilton pour démontrer un «bénéfice cliniquement significatif». Kirsch a trouvé qu'il était Ce n'est que chez les patients très sévèrement déprimés – essentiellement ceux avec un score HDRS initial de plus de 28 – que les médicaments ont apporté un bénéfice cliniquement significatif.
À la page 31 de son livre, Kirsch écrit: «En examinant les scores de dépression de base (c'est-à-dire les mesures de dépression avant l'essai clinique), la première chose que nous avons remarquée était que tous les essais avaient été menés avec des patients dont les scores les placent dans la catégorie de dépression «très sévère». . . en d'autres termes, nos résultats d'une différence cliniquement insignifiante entre le médicament et le placebo reposaient principalement sur les données provenant des patients les plus sévèrement déprimés selon le système de classification APA et NICE.
Alors comment le Dr Kramer, dans son essai, "défend" les antidépresseurs à la lumière du rapport de Kirsch? Passons en revue ce point-par-point.
D'abord, il écrit que Kirsch «a découvert que si les médicaments surpassaient les placebos pour une dépression légère et modérée, les bénéfices étaient minimes». Ce n'est pas ce que Kirsch a trouvé. Les études n'incluaient pas les patients atteints de dépression légère à modérée (sauf pour l'étude.) Ce que Kirsch a trouvé était que dans les essais FDA, les antidépresseurs n'ont pas surclassé le placebo, de manière cliniquement significative, pour les patients souffrant de dépression sévère.
Cela, bien sûr, est une constatation qui amènerait les lecteurs à s'interroger sérieusement sur les mérites des médicaments. Mais plutôt que d'écrire sur les conclusions réelles de Kirsch, le Dr Kramer a rédigé une phrase qui raconte comment les médicaments procurent un petit avantage même chez les patients légers à modérés. En tant que tel, il rassure les lecteurs – même si faussement – que les antidépresseurs offrent un avantage à l'ensemble des patients qui prennent ces médicaments. Et l'implication est que le bénéfice doit être très marqué pour les personnes gravement déprimées.
Ayant déformé les conclusions de Kirsch, le Dr Kramer écrit alors que «le problème avec l'analyse de Kirsch – et aucun des rapports de presse majeurs ont considéré cette lacune – est que le matériel de la FDA est mal adapté pour répondre aux questions sur la dépression légère. Kramer explique que «les entreprises qui se précipitent pour mettre leurs médicaments sur le marché ont été incitées à mener des procès rapides et bâclés» et, dans leur hâte, elles «inscrivent souvent des sujets qui n'ont pas vraiment de dépression». Les patients non-déprimés qui sont ensuite comptés dans les résultats de l'essai en tant que répondeurs placebo, parce que, écrit le Dr Kramer, "pas de surprise – des semaines plus tard, ils ne sont pas déprimés."
Je dois avouer que c'est un paragraphe qui m'a coupé le souffle. Dr Kramer donne l'impression que la revue de Kirsch se concentre sur la dépression légère à modérée (ce n'est pas le cas); Puis il explique que la raison pour laquelle Kirsch a découvert que les médicaments ne procurent qu'un léger avantage aux patients dans les essais de la FDA est que les compagnies pharmaceutiques inscrivent des patients qui ne sont pas vraiment déprimés (alors que les critères de l'étude exigeaient des patients gravement malade); et finalement, il conclut que lorsque ces patients non dépressifs se retrouvent dans le bras placebo de l'étude, ils apparaissent comme améliorés et donc comme répondeurs placebo. "L'amélioration" du groupe placebo, écrit le Dr Kramer, "n'a peut-être rien à voir avec la foi dans les pilules factices; c'est un artefact du processus de recrutement. "
Ainsi, les lecteurs de la pièce du New York Times ne peuvent que conclure: Les essais financés par l'industrie utilisés pour l'approbation de la FDA ont été en grande partie menées chez des patients souffrant de dépression légère, ou chez des patients qui n'étaient pas déprimés. les médicaments ne battent que légèrement le placebo. Les résultats auraient été sensiblement différents chez les patients qui étaient vraiment déprimés. De plus, même dans ces essais imparfaits, les antidépresseurs ont produit un petit avantage dans le groupe léger à modéré.
Lavages de placebo et conceptions d'essai biaisées
Passons maintenant à l'analyse du Dr Kramer sur l'étude de Robert DeRubeis et de ses collaborateurs.
Comme on pouvait s'y attendre, les sociétés pharmaceutiques conçoivent en fait leurs essais de manière à réduire le taux de réponse au placebo. Ceci est fait à travers ce qui est connu comme une période de lavage de placebo, qui peut durer quelques jours à deux semaines. Tous les patients inclus dans l'étude – qui peuvent devoir se passer d'un antidépresseur qu'ils auraient pu recevoir – reçoivent un placebo en mode aveugle (les investigateurs savent qu'il s'agit d'un placebo, ce qui n'est pas le cas des patients). sur placebo dans cette phase de lavage sont ensuite exclus de l'étude. Seuls ceux qui ne répondent pas à un placebo sont randomisés dans l'essai. En tant que tel, les essais avec cette conception pourraient être mieux décrits comme «médicament contre les non-répondeurs initiaux au placebo», et bien sûr, c'est un design qui est censé réduire le nombre de répondeurs placebo dans les résultats finaux.
Dans son étude, DeRubeis a cherché dans la littérature publiée des essais de patients présentant une grande sévérité des symptômes (et donc pas seulement des patients gravement malades), ainsi que des essais n'ayant pas utilisé de phase placebo-washout pour supprimer la réponse placebo. Il a trouvé six études répondant à ces critères et analysé les résultats collectifs. Voici ce que ses collaborateurs et lui ont conclu: «Les vrais effets médicamenteux – un avantage des antidépresseurs par rapport au placebo – étaient inexistants ou négligeables chez les patients déprimés présentant des symptômes de base légers, modérés et même sévères, alors qu'ils étaient importants chez les patients présentant des symptômes très sévères "
Alors, comment le Dr Kramer «défend-il les antidépresseurs» à la lumière de cette étude? Encore une fois, allons-y point par point.
Premièrement, le Dr Kramer lance ce qui pourrait être décrit comme une attaque ad hominem. Il affirme que les critiques ont remis en question «certains aspects des mathématiques de DeRubeis», ce qui suggère subtilement que DeRubeis a trafiqué ses chiffres pour obtenir les résultats qu'il souhaitait. Mais le Dr Kramer ne fournit aucune information sur qui a réellement soulevé de telles critiques, et il ne fournit aucune preuve qu'il y a un problème avec les compétences en mathématiques de DeRubeis.
Deuxièmement, le Dr Kramer écrit que DeRubeis a conclu que «les médicaments étaient préférables à une dépression très sévère et ne présentaient qu'un léger avantage pour une dépression légère.» Comme dans son analyse du travail de Kirsch, le Dr Kramer ne résume pas résultats. DeRubeis a constaté que «les effets médicamenteux réels étaient inexistants ou négligeables chez les patients déprimés présentant des symptômes de base légers, modérés et même graves». La phrase du Dr Kramer indique plutôt que les médicaments aident tous les patients – un léger avantage pour une dépression légère avantage pour les formes plus sévères.
Troisièmement, le Dr Kramer écrit que DeRubeis a analysé des études qui «maximisaient intentionnellement les effets placebo». Ici, le Dr Kramer transforme la conception biaisée des essais financés par l'industrie, qui utilisaient un lavage placebo pour supprimer l'effet placebo, en un exemple de un bon design, et il affirme que les six études qui n'ont pas utilisé un washout placebo étaient, par essence, biaisées contre les antidépresseurs.
Ensemble, l'examen de Kirsch des données de la FDA et la méta-analyse de DeRubeis des études publiées dans des revues médicales racontent une histoire similaire. Dans les études cliniques, les antidépresseurs n'offrent habituellement pas de bénéfice cliniquement significatif par rapport au placebo chez les patients présentant une dépression légère, modérée et même sévère. Mais ces médicaments procurent un avantage significatif aux patients qui sont très gravement malades. Leurs résultats découlent d'une revue exhaustive de la recherche, publiée et non publiée, et peuvent donc être considérés comme un examen approfondi de ce que la science a à dire sur l'efficacité à court terme des antidépresseurs.
Mais les lecteurs de "En défense des antidépresseurs" n'en ont rien appris. Au lieu de cela, le Dr Kramer a déformé son travail et, ce faisant, il a rejeté sa pertinence de cette manière cavalière: «En fin de compte, les analyses générales annoncées semblent être des éditoriaux avec des chiffres attachés.
Transformer un œil aveugle en résultats à long terme
Le commentaire du Dr Angell selon lequel les médicaments psychiatriques pourraient être «pires qu'inutiles» se rapportait à Anatomie d'une épidémie et à mon examen, dans mon livre, de la littérature sur les résultats à long terme pour les antidépresseurs et autres médicaments psychiatriques. Les preuves de résultats à long terme peuvent être très différentes des résultats d'études à court terme, et donc si la profession veut «défendre» son utilisation d'antidépresseurs, elle doit faire plus que montrer que les médicaments sont meilleurs que le placebo dans six essais de la semaine. La profession doit montrer que les médicaments améliorent les résultats à long terme, et qu'ils le font chez les patients du «monde réel».
Il y a deux études remarquables que le Dr Kramer aurait pu examiner pour faire la lumière sur cette question.
En 2004, John Rush, éminent psychiatre du Southwestern Medical Center à Dallas, a observé que des essais financés par l'industrie sur les antidépresseurs étaient menés dans un groupe de patients non représentatifs de patients plus nombreux, car les critères d'étude excluaient régulièrement les comorbidités. En outre, les essais financés par l'industrie étaient à court terme et, ensemble, ces deux facteurs ont entraîné une déficience notable dans la base de données probantes. "Les résultats cliniques à long terme des patients ambulatoires représentatifs avec un trouble dépressif majeur non psychotique, traités dans la pratique quotidienne dans les secteurs privé ou public, doivent encore être bien définis", écrit Rush.
Pour remédier à cette carence, Rush et ses collègues ont mené une étude sur les antidépresseurs chez des patients «du monde réel» et les ont suivis pendant un an. Pendant cette période, ils ont fourni à leurs patients un soutien émotionnel et clinique «spécialement conçu pour maximiser les résultats cliniques». Ce fut le meilleur soin que la psychiatrie moderne pouvait offrir.
Voici leurs résultats dans le monde réel: seulement 26% des patients dans leur étude ont même répondu à l'antidépresseur (ce qui signifie que leurs symptômes ont diminué d'au moins 50% sur une échelle d'évaluation), et seulement environ la moitié une longueur de temps. Le plus surprenant de tous, seulement six pour cent des patients ont vu leur dépression entièrement remise et rester à l'écart pendant l'essai d'un an. Ces «résultats révèlent des taux de réponse et de rémission remarquablement bas», a déclaré M. Rush.
Le Dr Kramer aurait aussi pu discuter des résultats de l'essai STAR * D financé par l'Institut national de la santé mentale. Ce fut le "plus grand essai antidépresseur" jamais réalisé, et les résultats d'un an sont maintenant connus. Seulement 108 des 4 041 patients qui ont participé à l'essai ont rémis et sont restés en bonne santé tout au long de la période de suivi. Les patients restants – 97% du total – n'ont pas réussi à remettre, rechuté ou abandonné l'essai.
Mais il n'y a pas eu de discussion sur ces résultats à plus long terme dans l'éditorial du Dr Kramer, qui est devenu l'article le plus envoyé par courrier électronique du New York Times dimanche. En conséquence, l'Internet a bourdonné dimanche avec une histoire proéminente de sans doute le principal journal aux États-Unis, qui a assuré aux lecteurs que tout va bien au pays des antidépresseurs. Ces médicaments "fonctionnent – d'ordinaire bien, sur un pied d'égalité avec d'autres médicaments prescrits par les médecins", a écrit le Dr Kramer.
Comme je l'ai noté dans Anatomie d'une épidémie , le vrai problème que nous avons dans ce domaine de la médecine est que la psychiatrie académique n'a pas été honnête dans ce qu'elle dit au public sur les médicaments psychiatriques. Si les médicaments doivent être utilisés à bon escient, et de manière factuelle, nous devons avoir une discussion honnête sur ce que la science nous dit sur les médicaments. Mais dimanche, dans cet essai "Dans la défense des antidépresseurs," le public américain a été traité à encore une autre dose de désinformation.
