Traitement des traumatismes: quand et quand pas?

Comment posez-vous les bases du traitement des traumatismes?

Source: Photo de Leio McLaren sur Unsplash

Les clients sont souvent surpris lorsque je leur dis que nous ne travaillerons pas activement à faire connaître leurs antécédents traumatiques en thérapie. Ce n’est pas que nous ne voudrions jamais faire cela – le moment venu, le traitement des traumatismes * dans un environnement sûr et favorable a un rôle à jouer dans le processus d’intégration des traumatismes.

Mais la recherche a montré que raconter l’histoire du traumatisme est inefficace pour soulager les symptômes de traumatisme et peut parfois être nocif (retraumatiser). Un travail préliminaire minutieux avec d’autres stratégies doit avoir lieu avant de travailler sur l’histoire du traumatisme lui-même.

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Une attention particulière à raconter l’histoire traumatisante reflète des notions dépassées de ce que le traumatisme fait aux gens et comment le traiter. Les mémoires traumatiques ne sont pas stockées de manière à pouvoir être consultées en profondeur par des interactions verbales basées sur des processus cognitifs ou logiques.

Le traumatisme est stocké somatiquement, c’est-à-dire dans le corps. Ses conséquences les plus perturbatrices se manifestent dans les réseaux sensoriels, le système nerveux et le nerf vague qui relient de nombreuses parties du corps, y compris le cerveau et l’intestin. Nous devons impliquer tous ces systèmes pour aller à la racine du traumatisme.

Le traumatisme met les survivants en alerte constante, une réponse de survie utile pour se protéger contre des traumatismes supplémentaires. Mais ce sentiment de vigilance bloque également l’accès aux racines profondes du traumatisme dans le corps.

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Les souvenirs traumatiques résident comme des expériences figées à l’intérieur. Ils enlèvent la spontanéité, l’une des ressources les plus importantes pour les survivants.

Commencer le traitement en posant des fondations
Si nous commençons la thérapie en nous concentrant sur l’histoire du traumatisme lui-même, le risque est grand que nous ajoutions à la blessure et à la douleur. Les premiers travaux devraient plutôt se concentrer sur le rétablissement de la sécurité, aider le survivant à découvrir et à tirer parti de ses ressources, et à l’autorégulation.

Ce n’est qu’après qu’un client a été capable de réduire la vigilance qui suit généralement un traumatisme et une meilleure connaissance des ressources pour faire face au stress que nous devrions envisager des stratégies qui traitent directement de l’histoire du traumatisme. Une telle préparation réduit les chances que l’examen du traumatisme provoque une inondation émotionnelle et une retraumatisation.

Les traumatismes ont des impacts complexes et le traitement doit donc être complexe. De manière progressive, nous devons renforcer divers aspects du bien-être du survivant: émotionnel, physique, cognitif, spirituel et social.

Source: ETI

Le cadre ETI fournit une approche aussi complexe et globale en concevant un traitement des traumatismes autour de six composantes: (1) la psychoéducation; (2) plan de développement durable individuel (ISP); (3) mise à la terre; (4) sensibilisation à la résilience; (5) prendre des mesures; (6) intégration des traumatismes. (Lorsque vous travaillez dans un contexte de traumatisme développemental, le cadre est un peu différent, donnant la priorité à la sécurisation de l’accord).

Dans ce blog, je me concentre sur la quatrième étape, la sensibilisation à la résilience et la cinquième étape, Agir, dans la feuille de route de l’ETI.

La résilience est-elle un trait, un processus ou un résultat?
La résilience est un mot à la mode maintenant que le terme peut être déroutant. Tout le monde veut, bien sûr, être résilient. Mais qu’est-ce que c’est?
Quand il a commencé à être largement utilisé à la fin des années 90 au début des années 2000, la «résilience» semblait être comprise comme un trait, une capacité à rebondir de l’adversité que certaines personnes avaient et d’autres pas. Ce n’était pas beaucoup d’aide pour ceux qui ne semblent pas l’avoir.

Progressivement, la définition s’est élargie pour comprendre la capacité de résilience. Un auteur, par exemple, le définit comme «capacité à faire face, à s’adapter et à maintenir des performances psychologiques et physiques à la suite d’un événement traumatique» (Scali et al., 2012). C’était un changement qui renforçait les capacités – une capacité peut être apprise et développée par quiconque.

Comment découvrir la résilience?
Une conversation précieuse entre les principaux théoriciens et chercheurs en matière de résilience publiée en 2014 (Southwick et. Al) va plus loin en suggérant ce que j’estime être une compréhension encore plus réaliste et utile. Je vois maintenant la résilience comme un continuum de bas en haut, et je pense que tout le monde fonctionne de temps en temps à différents moments de ce continuum.

Considérer la résilience comme un continuum présente l’avantage de faciliter la reconnaissance des formes de résilience chez les survivantes faciles à rater. En tant que thérapeute, mon principe est la résilience et le fonctionnement de ce client. Mon travail consiste à les aider à le reconnaître et à s’y reconnecter.

Au moment où un client a trouvé sa place chez moi, une résilience énorme a déjà été démontrée par le simple fait de survivre à l’événement et de continuer à vivre. Le fait qu’ils soient allés plus loin et en quelque sorte avoir trouvé un thérapeute est un autre signe de résilience, tout comme le fait qu’ils continuent à apparaître encore et encore pour les séances.

Ces ressources ont permis aux survivants du traumatisme de persévérer, de persévérer, de continuer à vivre, d’améliorer les choses au milieu de la douleur, de demander de l’aide, de chercher du sens et d’espérer.

Lorsque vous additionnez tous les petits affichages de ressources mis en évidence au cours des heures, des jours, des semaines et des mois, tous les petits choix pour continuer à essayer malgré les difficultés, vous regardez un réseau de ressources riche et continu.

C’est la résilience. Les clients ne le reconnaissent pas ou ne le ressentent pas comme tel, bien sûr, et un élément clé du rôle du thérapeute est de les aider à le revendiquer.

Analyser la vie du survivant après un traumatisme avec un œil sur ses forces
La découverte de ressources personnelles inutilisées est l’une des clés de l’intégration des traumatismes. Ceci est un fondement essentiel pour personne n’est jamais tout à fait la même après un traumatisme. Le rétablissement exige une quantité importante de reconstruction de soi et le renouvellement du sentiment de connexion aux fondements de la vie.

Le but de la reconstruction et du renouvellement ne peut pas être de tout jeter du passé ou d’essayer de revenir à ce qu’ils étaient. Il faut plutôt récupérer des éléments familiers et durables du passé et les recadrer dans une nouvelle configuration de sens et d’objectif.

Cette nouvelle configuration doit en quelque sorte incorporer la blessure, la perte, la douleur et les changements causés par un traumatisme et ses conséquences. Cela devient possible, et de manière surprenante, donne la vie, lorsque les principaux moyens d’intégrer l’expérience du traumatisme dans la vie de tous les jours sont les forces personnelles du survivant.

De même que le stress et les traumatismes sont cumulatifs, il en va de même pour les réactions, les réponses et les mécanismes d’adaptation qui nous maintiennent en vie.

À partir du moment où le traumatisme a eu lieu, nous avons des mécanismes de survie qui mobilisent des ressources spéciales pour faire face. L’engagement envers la vie, la détermination, la persévérance et le courage se manifestent souvent dans la vie d’un survivant pendant et après un traumatisme de manière nouvelle.

D’autres réactions apparaissent également, certaines assez troublantes. Les arrivées précoces incluent souvent une hyper ou une hypo-vigilance, des crises d’anxiété, de la colère, de la honte et de la culpabilité. Plus tard, nous pouvons voir de la dépression, des comportements d’évitement, des comportements addictifs, etc.

De telles réactions de retrait (étape 4 de la feuille de route ETI) sont à la base des ressources pour la survie. Ce sont des mécanismes de défense qui permettent à un survivant de rester en vie en temps de crise.

En balayant les conséquences personnelles chaotiques du traumatisme avec un œil sur les forces, les survivants peuvent récupérer les énergies libérées mais rarement reconnues comme telles dans la lutte contre la peur, la douleur et la perte.

Résilience incorporée: autorégulation
Selon Panter-Brick (dans Southwick et al. 2014), certains indicateurs de la résilience sont des biomarqueurs physiques tels que la pression artérielle, les hormones de stress, les fonctions immunitaires, etc. Ces marqueurs sont faciles à mesurer et peuvent démontrer les progrès de Plus un survivant est capable de s’autoréguler en réponse au stress, plus ces biomarqueurs de résilience sont susceptibles de se manifester.

En travaillant sur l’autorégulation, le défi consiste à se reconnecter au corps et à retrouver un sentiment de contrôle intérieur. Une approche consiste pour un thérapeute à inviter le survivant à vivre pleinement le stress sans essayer de le réduire ou de l’éliminer. Le thérapeute peut encourager le client à développer plutôt les symptômes inconfortables, afin que le survivant puisse ressentir un sentiment de contrôle sur eux.

Le principe sous-jacent est que, pour retrouver l’accès aux mémoires et aux réponses du corps qui ont été gelées par un traumatisme, les survivants doivent étendre leur contrôle sur la réaction instinctive (c.-à-d. Spontanée) au traumatisme. Cependant, ceci doit être réalisé sans activer une réponse d’arrêt (combat / fuite / gel) qui est souvent déclenchée par des rappels de l’histoire traumatique.

Une décision active d’agir
Dans la feuille de route ETI, la cinquième étape est l’action. Trois facteurs doivent faire partie de l’action pour qu’elle soit efficace: (1) Le moment de l’action doit être choisi par le survivant, non imposé par la vie, par d’autres personnes ou par le thérapeute; (2) L’action doit prendre en compte l’histoire du traumatisme ou la douleur et les blessures qui en ont découlé; (3) L’action doit impliquer un élément de risque émotionnel pour le survivant, aussi petit soit-il (élargissant ainsi la fenêtre de tolérance).

Risque pour un survivant d’un traumatisme? Oui!
Dans le troisième point ci-dessus, je souligne l’importance du risque. Cela peut paraître surprenant dans le travail avec des personnes qui ont subi de grandes pertes. Mais le risque est inévitable pour bien vivre et l’un des plus grands dommages causés par le traumatisme est sa profonde peur. Puisque le risque est tellement lié à la vie elle-même, cela se traduit concrètement par une peur proche de la vie.

Une partie de la tâche du thérapeute consiste donc à aider un client à réclamer de vivre avec le risque dans le cadre de sa vie. Pour ce faire, il faut choisir consciemment un engagement avec risque sous la supervision d’un thérapeute dans un cadre thérapeutique. L’objectif est d’aider le client à prendre consciemment une décision de prendre un risque et, par conséquent, de redécouvrir que la vulnérabilité augmente l’engagement avec la vie.

L’action choisie varie beaucoup d’une personne à l’autre et il n’est pas nécessaire qu’elle soit grande. Je signale aux clients qu’ils ont déjà pris des mesures comportant des risques en entrant dans la clinique, pas seulement une fois, mais encore et encore. Dans cet espace, ils peuvent être vulnérables. Non seulement ils discutent d’une expérience qui leur a causé beaucoup de peine, mais ils le font avec une nouvelle personne qui, au moins au début, leur est largement inconnue.

D’autres risques suivent à mesure que le traitement progresse. L’une des contributions les plus importantes du thérapeute consiste à créer des espaces permettant une prise de risque progressive au fur et à mesure du parcours du client. Cela peut se faire de plusieurs manières, mais en tant que praticien des modalités expérientielles, je trouve l’utilisation de l’espace imaginal ** particulièrement efficace.

Dans l’espace imaginaire, la victime est guidée par une courte vignette dans laquelle elle entre dans un état spontané et choisit tout type d’activité pour explorer l’histoire traumatique. Le but est d’aider le client à reprendre le contrôle de l’expérience traumatique en choisissant une réponse à l’événement traumatique. Cela pourrait être de créer un dessin et une sculpture incarnée, une vignette dramatique, de raconter un scénario, une lettre, un poème, une chanson, une danse, etc.

Tous les survivants de traumatismes ne doivent pas faire de traitement des traumatismes
Le traitement des traumatismes nécessite un lien fort et sûr entre le client et le thérapeute. Cela exige également une autorégulation pour que le client soit au présent face à ce qui se présente. Pour certains clients, le travail d’amélioration de l’autorégulation augmente suffisamment leur qualité de vie pour qu’ils ne ressentent pas le besoin d’effectuer un traitement approfondi de l’événement traumatique proprement dit. Cela peut suffire pour le moment et, à l’avenir, ils pourront s’engager davantage dans le traitement des traumatismes plus profonds si le souhait se présente.

D’autres clients ressentent le besoin de revoir expérimentalement certains aspects de leur expérience traumatique, jusqu’à ce qu’ils soient en mesure de prendre le contrôle de cet événement crucial qui sépare la vie en deux phases, avant et après le traumatisme. .

Le traitement narratif est l’étape six, l’étape finale du processus d’intégration des traumatismes, lorsque le client traite son récit émergent, en utilisant une modalité descendante basée sur la conversation.

Il s’agit de l’intégration des traumatismes, pas toujours heureux
Le traumatisme est douloureux. La douleur fait partie de la vie et nous la portons tous avec nous tout le temps. La partie la plus difficile de la thérapie par traumatisme, comme dans de nombreux autres types de thérapie, consiste à comprendre que la douleur qui pousse les clients à demander de l’aide ne disparaîtra pas nécessairement .

Mais dans une thérapie efficace, la relation entre les survivants et la douleur causée par le traumatisme change, de sorte qu’elle ne domine plus la conscience et monopolise les ressources pour la vie. Le traumatisme et la douleur qui en résulte ne deviennent qu’une partie (ou des parties) de la tapisserie riche et continue de la vie.

Notes finales:

* Je distingue deux types de traitement des traumatismes. Le premier, que je pense surtout dans ce post, est expérimental, utilisant un espace imaginaire. La seconde est le traitement narratif, qui a lieu plus tard, après que nous nous sommes engagés dans le traumatisme de manière expérimentale.

** L’espace imaginaire est un espace créatif abstrait de jeu, de fantaisie et de spontanéité dans lequel un client peut explorer et aborder différents aspects de son expérience personnelle à travers l’art, le jeu, le mouvement, la danse, le théâtre, la musique, etc.

Les références

Scali, J., C. Gandubert, K., Ritchie, Soulier, M., Ancelin, ML et Chaudieu, I. (2012). Mesurer la résilience chez les femmes adultes à l’aide de l’échelle de résilience Connor-Davidson en 10 éléments (CD-RISC). Rôle de l’exposition aux traumatismes et des troubles anxieux. PloS un, 7 (6), e39879.

Southwick, SM, Bonanno, GA, Masten, AS, Panter-Brick, C. et Yehuda, R. (2014). Définitions de la résilience, théorie et défis: perspectives interdisciplinaires. Revue européenne de psychotraumatologie, 5.

Yehuda R, Flory JD Différencier les corrélats biologiques du risque, du TSPT et de la résilience après une exposition à un traumatisme. Journal of Traumatic Stress. 2007; 20 (4): 435-447.