La plupart des effets sont plus petits que nous le pensons

J'ai vu un patient l'autre semaine qui se plaignait de bouffées de chaleur intolérables depuis plusieurs mois. Ils se produisaient jour et nuit, l'éveillant souvent du sommeil, et après une série de questions rapides, je me suis rendu compte qu'ils interféraient de manière significative avec la qualité de sa vie. J'ai donc suggéré qu'elle commence un traitement hormonal substitutif.

"Qu'en est-il du risque accru de cancer du sein?" Demanda-t-elle, alarmée.

"Quelqu'un de votre famille qui l'a eu?" J'ai demandé.

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Elle secoua la tête.

"Alors votre risque de base est moyen", lui ai-je dit. "Il est vrai que des études ont montré un risque accru de cancer du sein chez les femmes qui prennent un traitement hormonal substitutif, mais cette augmentation du risque est plus faible que les gens pensent généralement."

"Je suis nerveuse …" dit-elle.

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Je lui ai dit que je comprenais sa préoccupation. Ensuite, j'ai expliqué comment je pense au risque et aux avantages en essayant de prendre la décision de commencer une thérapie.

RISQUE ABSOLU VS. RISQUE RELATIF

Le risque absolu représente le risque de base de quelque chose de mauvais, généralement exprimé en termes de risque sur une année ou une vie. Par exemple, le risque moyen de développer un cancer du sein aux États-Unis au cours de la vie d'une femme est de 12,7% (plusieurs facteurs peuvent aggraver ce risque, par exemple: antécédents familiaux de cancer du sein chez un parent au premier degré; la présence d'une mutation BRCA). Mais pour la population générale, la plupart des femmes n'auront pas le cancer du sein. En fait, 87,3% d'entre eux ne le feront pas.

Par contre, le risque relatif représente le pourcentage d'augmentation ou de diminution au-delà du risque de base que l'on éprouve en raison de l'appartenance à une population comparativement à une autre (étant un adolescent par rapport à un octogénaire) ou à la suite d'une intervention comparée à un autre (prenant un remplacement hormonal ou non). Une étude récente, par exemple, a rapporté que les femmes utilisant l'hormonothérapie substitutive (œstrogène et progestatif) pendant 15 ans ou plus avaient un risque accru de 83% de développer un cancer du sein (bien que la même étude ait montré que le remplacement des œstrogènes seulement % risque accru).

Cela semble à première vue faire volte-face. Plutôt qu'une femme ayant un risque à vie de 87,3% de ne pas contracter un cancer du sein, il semble maintenant que si elle utilise une hormonothérapie substitutive pendant plus de 15 ans, elle aura 83% de chance de contracter un cancer du sein.

Mais si c'est ce que vous avez conclu, vous auriez tort. Il est essentiel de se rappeler que le risque de 83% est un risque relatif. Pourquoi? Parce que nous ne pouvons interpréter sa signification qu'en termes de son effet sur notre risque absolu.

Parce que le risque moyen à vie d'une femme américaine atteinte d'un cancer du sein est de 12,7%, si elle prenait un traitement hormonal substitutif pendant plus de 15 ans, son nouveau risque absolu ne serait pas de 83%. Il serait de 12,7% x 83% = une augmentation de 10,5% du risque absolu, qui a ensuite ajouté au risque absolu de base de 12,7% = 23,2%.

Maintenant, un risque à vie de contracter un cancer du sein de 23,2% n'est pas insignifiant. Mais c'est beaucoup moins que le risque relatif de 83%.

La meilleure façon de décider si oui ou non de prendre l'hormonothérapie était de mesurer à quel point les bouffées de chaleur étaient misérables contre sa peur d'un risque absolu de cancer du sein de 23,2% à vie. Et je lui ai dit que c'était un jugement personnel. En réponse, elle m'a dit que j'avais rendu la décision plus difficile pour elle car l'hormonothérapie n'était pas tentante avec un risque absolu de cancer du sein à 83%, mais 23,2%, compte tenu de la sévérité de ses symptômes.

LE BIEN AUSSI QUE LE MAUVAIS

Malheureusement, bien que l' augmentation du risque absolu pour la plupart des interventions s'avère inférieure à ce que la plupart des études impliquent, les baisses du risque absolu qu'elles offrent le sont également. Prenons l'exemple de l'aspirine.

Des études montrent que chez les patients qui ont eu une crise cardiaque, le fait de prendre une aspirine par jour réduit de près de 50% le risque relatif d'avoir une crise cardiaque sur une période de près de 10 ans. Chez les patients de plus de 80 ans, par exemple, dont le risque absolu d'avoir une crise cardiaque peut atteindre 12% dans les six premiers mois suivant leur première crise cardiaque, cela représente un risque absolu recalculé de 6% . Probablement encore significatif, mais pas autant que la réduction du risque relatif de 50% couramment répandue dans les cercles médicaux.

D'autre part, chez des hommes sans maladie coronarienne connue (bien que cela n'ait pas été démontré chez les femmes), des études suggèrent que la prise d'aspirine par jour confère une réduction du risque relatif de 32%. Pas tout à fait 50%, mais pas trop mal. Mais, encore une fois, parce que ce 32% est une réduction du risque relatif , nous ne pouvons que trier le changement de la réduction absolue du risque qu'il représente en connaissant d'abord le risque absolu de référence de la population des hommes sans maladie coronarienne connue. Cette population, il se trouve (en fonction, encore une fois, de leurs facteurs de risque), peut avoir un risque aussi faible que 2% à 10 ans d'avoir une crise cardiaque. Ce qui signifie qu'une réduction du risque relatif de 32% se traduit par une nouvelle réduction du risque absolu de 2% fois 32% égale à 0,6%, puis ajoutée au risque absolu de référence équivaut à un risque absolu recalculé de 1,4% . Lorsque nous considérons également que l'utilisation d'aspirine augmente le risque absolu d'ulcères gastro-duodénaux d'environ 0,5% par an (5% sur dix ans), l'avantage de l'aspirine est de prévenir les crises cardiaques chez les personnes à faible risque. % à 1,4%) semble contrebalancé par le risque d'ulcères gastro-duodénaux (au moins 5% au cours de la même période – ou plus en fonction de votre niveau de risque absolu de base).

Une question intéressante se pose: pourquoi la plupart des études dans la littérature médicale rapportent-elles à la fois les risques et les avantages en termes de risque relatif? Je ne pense pas que ce soit le résultat d'une tentative consciente de faire en sorte que les risques et les avantages semblent plus grands qu'ils ne le sont (dans la plupart des cas, au moins). Je soupçonne cependant qu'il existe un parti pris inconscient au travail.

Nous voulons tous que nous ayons des interventions qui fonctionnent et fonctionnent bien. Cependant, si vous parcourez la littérature médicale en connaissant parfaitement la différence entre le risque relatif et le risque absolu, il devient clair que la véritable ampleur de l'impact de la plupart des interventions est en réalité assez modeste.

Cela ne veut pas dire que les médicaments ne fonctionnent pas, que nous ne devrions pas les utiliser, ou que leurs effets ne sont pas souvent merveilleux. Mais en essayant de modifier le risque, nous pouvons tous être des coupables – des chercheurs, des médecins et des patients – de croire que nous modifions davantage nos destinées que nous ne le sommes en réalité. Je suis parfois surpris d'entendre combien certains chercheurs pensent de ce que je considère comme de petits changements dans la réduction absolue du risque et je dois me rappeler que ce que chacun d'entre nous considère comme une réduction significative du risque n'est pas figé par un comité mais plutôt chaque individu en fonction de ses circonstances de vie et de ses penchants.

Mon patient, par exemple, était rendu si misérable par ses bouffées de chaleur que, après une discussion prolongée, elle a décidé d'essayer une hormonothérapie substitutive pendant six mois. J'ai suggéré que si cela fonctionnait, nous pourrions graduellement diminuer graduellement la dose et peut-être conjurer le retour de son symptôme, l'exposant seulement à une légère augmentation du risque de cancer du sein (dans de nombreuses femmes). la ménopause avec un traitement hormonal substitutif les laisse souvent sans bouffées de chaleur par la suite). Je lui ai dit que la décision était la sienne, car elle connaissait la vie avec de fréquentes bouffées de chaleur. Je voulais juste m'assurer qu'elle comprenait correctement les risques. Presque rien de bon en médecine – ou de la vie, d'ailleurs – vient sans contrebalancer les risques qui tendent à nous faire réfléchir. C'est pourquoi il faut du courage pour se lancer dans presque tous les traitements, du courage pour atténuer notre compréhension du fait que même lorsque nous réfléchissons à tout et que nous faisons nos choix aussi prudemment que possible, les choses tournent parfois mal.

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