La plus grande erreur dans DSM III a été l'introduction de la catégorie très large et hétérogène «trouble dépressif majeur». Cela combinait sous une rubrique ce qui avait été auparavant deux présentations séparées et tout à fait différentes: 1) dépressions sévères, mélancoliques, délirantes ou incapacitantes, et 2) réactives au stress, aux dépressions légères et souvent transitoires. Le résultat est que beaucoup de gens obtiennent l'étiquette «trouble dépressif majeur», même si leur présentation n'est pas vraiment «majeure», n'est pas vraiment «dépressive», n'est pas vraiment «trouble». Une légère tristesse en réaction au stress et à la déception est associée à la souffrance la plus sévère connue de l'homme.
Les compagnies pharmaceutiques ont sauté sur l'occasion de colporter une pilule pour chaque problème et ont décrit de manière trompeuse toutes les dépressions comme un déséquilibre chimique nécessitant une solution chimique. Les études de traitement qui démontraient auparavant une supériorité évidente du médicament par rapport au placebo dans la dépression sévère ont montré peu ou pas de supériorité chez les patients dont la dépression était légère ou discutable. Et les études de marqueurs biologiques qui se sont avérées prometteuses dans le marquage de la dépression sévère sont apparues vides avec le trouble dépressif majeur édulcoré.
Les critiques des médicaments ont sauté dessus pour argumenter de manière trompeuse que la dépression est un mythe et / ou que le traitement médicamenteux de la dépression ne fonctionne pas.
Mark Kramer, MD PhD est la personne idéale pour expliquer ce qui s'est passé. Il a occupé des postes supérieurs dans le milieu universitaire et l'industrie pharmaceutique. Récemment, professeur de psychiatrie (adjointe, à la retraite), Université de Pennsylvanie.
Dr. Kramer écrit:
"Récemment, un comité de conseillers externes de la FDA a rejeté un nouvel antidépresseur potentiel" gepirone "au motif qu'il n'était pas assez efficace.
Étonnamment, la direction de la FDA a annulé les votes négatifs de son personnel et des conseillers externes et a approuvé le médicament de toute façon – sur la base de deux études positives, même s'il y avait aussi eu beaucoup d'autres études qui n'étaient pas positives. L'approbation de Gepirone sur "2 positifs" agace les statisticiens. Deux résultats positifs, parmi de nombreuses études qui ne l'étaient pas, peuvent être une découverte fortuite.
La base de données moderne de la FDA (≈1980-présent) révèle que les antidépresseurs sont en moyenne plus efficaces que le placebo, mais pas de manière robuste.
Cela en dit plus sur la façon dont les études ont été faites que sur l'efficacité des médicaments. Les antidépresseurs tricycliques (TCA) d'origine, bien que souvent agaçants à prendre, n'ont jamais été faibles ou non spécifiques, et leur efficacité n'a pas été affaiblie.
Ce qui s'est passé à la place était un changement progressif dans la population étudiée – à l'origine, seulement les incapacités et clairement déprimé; de plus en plus au fur et à mesure que les années avançaient, des gens avec des dépressions plus douces, peut-être réactifs aux stress de la vie, aux déceptions et à la démoralisation.
La pression de faire plus d'études et d'assouplir les indications pour l'utilisation des antidépresseurs a conduit à leur étude chez de nombreuses personnes qui peuvent ne pas en avoir besoin du tout et qui ont un taux de réponse au placebo extraordinairement élevé.
Surtout après 1980, la demande pour les patients de l'étude répondant aux médicaments archétypaux a dépassé leur offre en temps opportun. Les études ayant du mal à recruter prenaient moins de patients malades, diminuant ainsi la différence moyenne entre le médicament et le placebo. Au fur et à mesure des inscriptions mensuelles dans la plupart des études d'aujourd'hui, la différence médicament-placebo et sa signification statistique diminuent considérablement après l'inclusion des premiers ≈1 / 3 (de ≈150) patients par groupe. Les patients qui ne sont pas vraiment ou pas très déprimés sont tirés pour terminer l'étude.
Les patients qui se nourrissent actuellement d'essais cliniques diffèrent de ceux d'avant 1965: 1) beaucoup moins déprimé (pas mélancolique, pas délirant, pas suicidaire, beaucoup moins handicapé fonctionnel 2) diagnostic selon les critères de la liste de contrôle, et non par observation quotidienne dans un habitat fermé à la signification clinique, et; 3) les patients recrutés par des publicités. Le paradoxe troublant est que beaucoup de personnes dans les études n'ont probablement pas besoin de traitement de pilule, alors que ceux qui le font sont souvent exclus comme étant trop malades, trop suicidaires, trop peu complaisants, trop comorbides ou peu disposés à faire du bénévolat.
À la fin des années 1990, le Dr Ghosh et moi-même avons présenté le premier rapport concluant que le placebo était à peu près aussi efficace que l'antidépresseur dans environ 50% des études de la base de données moderne de la FDA.
Pourtant, ces données ne correspondaient pas à ma propre expérience antérieure et les résultats de la littérature selon lesquels les antidépresseurs de première génération (TCA) étaient nettement meilleurs que le placebo dans le traitement de la dépression incapacitante.
Pourquoi les antidépresseurs étaient-ils soudainement moins efficaces que les placebos? Deux explications possibles: les ATC sont peut-être plus efficaces que les ISRS et / ou les ISRS sont testés chez des patients de moins en moins malades.
Après avoir reçu de l'imipramine, 40% des patients déprimés de façon sévère, endogène et mélancoliquement sont revenus à la normale; 35% de plus ont présenté une amélioration cliniquement significative; et le reste n'a pas répondu du tout. Ce sont des résultats très satisfaisants chez des patients très malades qui ne sont pas sur un continuum avec une tristesse normale et qui ont un très faible taux de réponse au placebo.
Mais l'avantage du médicament par rapport au placebo a progressivement diminué au fil des ans, alors que les études se sont déplacées vers des patients moins déprimés recevant des médicaments de type SSRI.
Cela ne signifie pas, comme certains critiques le prétendent, que les antidépresseurs ne fonctionnent pas pour la dépression. Cela signifie seulement qu'ils sont en moyenne nécessaires et spécifiquement efficaces pour les dépressions plus invalidantes et qu'ils battent à peine le placebo.
La psychiatrie biologique a été une victime de la propagande largement répandue par la Pharma, à savoir que les pilules sont nécessaires et ont une réponse à tous les problèmes de la vie. Il a été miné par l'étude de populations trop hétérogènes en termes de signes, de symptômes et d'incapacités pour révéler des marqueurs biologiques et des mécanismes physiopathologiques robustes et homogènes.
Les théories de la noradrénaline, de la sérotonine et de la dopamine n'étant plus supportées, et avec une réponse médiocre chez les patients dépressifs, les chercheurs reviendraient sur l'étude des biomarqueurs potentiels chez les patients avec une dépression facilement confirmable qui ont une réponse plus claire favorisant le traitement actif. En dépit de leurs inconvénients et inconvénients potentiels, mais compte tenu de leurs avantages substantiels, nous devrions peut-être donner aux TCA un second regard du point de vue de la recherche.
Donc, à la fin, comment devons-nous comprendre gepirone? Est-ce juste un placebo cher pour les personnes qui n'ont généralement pas besoin de médicaments? Les données d'efficacité actuelles ne sont pas convaincantes. Très probablement, ce sera un médicament facile pour les docteurs de soins primaires à prescrire de sortir rapidement les patients du bureau, de sorte que des tas de paperasse puissent être pris en charge. En ce qui concerne ses publicités: je peux déjà entendre des bandes sonores apaisantes jouant derrière des dessins animés de molécules de sérotonine se bloquant joyeusement dans leurs récepteurs désignés. "
Merci beaucoup, Dr Kramer, de partager votre richesse et votre expérience. J'ai deux pensées qui s'appuient sur vos remarques.
La FDA a pour but de réglementer l'industrie pharmaceutique et de protéger le public contre les médicaments inefficaces et dangereux. Il était un filtre raisonnablement efficace, approuvant seulement environ un tiers des médicaments qui lui sont soumis.
Tout cela a changé. La FDA est maintenant sous une pression énorme pour accélérer l'examen et approuver à peu près tous les médicaments proposés, même lorsque ses propres conseillers recommandent le rejet. Gepirone et le Viagra féminin inutile / dangereux ne sont que les exemples les plus explicites de la pharma qui domine maintenant le processus d'approbation.
La FDA est, en effet, devenue plus un outil de marketing de la Pharma qu'un régulateur équilibré. Médicaments inefficaces / dangereux obtenir une approbation de légitimation de la FDA qu'ils ne méritent certainement pas.
Le nouveau directeur de la FDA a des conflits d'intérêts sans précédent basés sur une carrière de liens intimes avec l'industrie de la drogue. Cela peut fonctionner pour le meilleur ou pour le pire. Le point de vue pessimiste est qu'il poussera la FDA encore plus loin dans le piège de la Pharma. Le point de vue optimiste est qu'il fera la bonne chose parce qu'il est sensible à l'héritage et sous la vigilance particulière du Congrès, du public, des médias et de la profession médicale. Il connaît certainement tous les trucs, recoins, et recoins et pourrait faire un excellent travail, s'il choisissait de le faire.
Le point suivant semble trop évident pour être déclaré, mais a néanmoins désespérément besoin d'être déclaré. Seules les personnes manifestement déprimées cliniquement et qui ont clairement besoin d'antidépresseurs devraient être incluses dans les études de recherche et devraient prendre des antidépresseurs dans la pratique clinique quotidienne. La dépression a été trop mal diagnostiquée – encouragée par la définition de DSM, par le désir de Pharma de pousser le produit; par des médecins précipités; et par l'espoir des gens pour une solution rapide aux problèmes de la vie.
Attention: Si vous êtes déjà sous antidépresseur, ne l'arrêtez pas brusquement sur la base de ce qui est indiqué ci-dessus. Vous pourriez avoir besoin de médicaments si vos dépressions ont été incapacitantes, récurrentes ou persistantes. Et même si vous n'en avez pas besoin, le sevrage peut être difficile et nécessite une surveillance médicale.
Si vous vous sentez déprimé mais que vous n'êtes pas encore sous antidépresseur, informez-vous et consultez-le avant de commencer. La dépression invalidante requiert presque toujours un antidépresseur, ce qui n'est généralement pas le cas de la dépression (l'attente vigilante ou la psychothérapie sont de meilleurs choix). La décision de commencer un antidépresseur est une décision sérieuse qui ne devrait pas être prise à la légère après une brève évaluation avec un médecin de soins primaires.
