Ce billet de blog est conçu pour accompagner le précédent que j'ai écrit sur la pleine conscience, la TCC et l'ACT pour la douleur chronique. Dans ce post, j'ai discuté de deux facteurs clés qui manquent généralement dans les programmes qui utilisent la pleine conscience, la TCC et l'ACT pour la douleur chronique. Ce sont 1) la reconnaissance que la douleur chronique est habituellement causée par des voies neuronales qui ont été apprises et qui sont potentiellement réversibles en changeant le point de vue du patient (et des thérapeutes) de la douleur comme étant principalement structurel et irréversible; et 2) le développement de l'espoir et de l'optimisme concernant la nature transitoire de la douleur chronique, qui est nécessaire à l'utilisation complète de l'effet de guérison (placebo) de l'esprit.
Comme je l'ai mentionné dans le dernier article, beaucoup de gens se remettent d'une douleur chronique simplement en comprenant que la douleur a été créée par le cerveau et peuvent être inversés en pensant différemment à la douleur et en «instruisant» le cerveau et le corps avec ta vie. Il y a souvent un grand soulagement à savoir que la douleur va diminuer et la joie de commencer à voir des changements dans la douleur en s'engageant dans cette voie.
Malheureusement, le rôle que l'esprit joue dans le développement et la persistance de la douleur chronique est pratiquement inconnu dans le monde moderne de la douleur. J'ai donné des conférences à des professionnels de la douleur, médecins et psychologues, qui sont non seulement surpris d'entendre ces concepts, mais qui les rejettent souvent activement.
Ces concepts sont fondés sur les années d'expérience du Dr John Sarno et de plusieurs autres qui ont suivi son chemin, y compris le Dr David Schechter et le Dr John Stracks (tous deux médecins de famille), le Dr David Clarke (gastro-entérologue), Dr. David Hanscom (chirurgien du rachis), le Dr Kevin Cuccaro (anesthésiste antalgique), le Dr Allan Abbass et le Dr Peter Zafirides (psychiatres), Georgie Oldfield (physiothérapeute) et de nombreux psychologues et travailleurs sociaux, dont Francis Anderson, et Eric Sherman à New York, Alan Gordon à Los Angeles, et beaucoup d'excellents thérapeutes qui pratiquent la thérapie dynamique intensive à court terme autour de l'œuvre, en particulier Patricia Coughlin, Jon Frederickson et bien d'autres. Ils sont également basés sur une quantité considérable de recherches cliniques et expérimentales (voir le livre du Dr Coughlin, mon livre et un prochain livre d'Allan Abbass).
Cependant, de nombreux patients souffrant de douleur chronique dans mon expérience ont besoin de plus que ce changement de perspective mentale caractéristique de la «approche Sarno» pour récupérer. Voici pourquoi.
La première raison est que la grande majorité des personnes souffrant de douleur chronique ne seront jamais exposées à ces concepts. Ils verront des médecins, des fournisseurs de santé mentale, et des physiothérapeutes qui renforcent les idées souvent erronées que leur douleur est due à des causes purement physiques. De plus, même s'ils sont mis au courant du lien entre le corps de l'esprit et de la recherche dans ce domaine et de la possibilité de récupération par le travail psychologique, la plupart des gens ne sont franchement pas intéressés. J'ai trouvé qu'il est extrêmement difficile pour quelqu'un de vraiment comprendre que le cerveau pourrait réellement causer une douleur qui est si grave, chronique et débilitante. Il reste un stigmate à avoir un trouble psychophysiologique, ce qui est regrettable, mais tout à fait compréhensible.
La deuxième raison pour laquelle beaucoup de gens ne se rétablissent pas de la douleur chronique simplement en développant une conscience des fondements non structurels de la douleur a ses racines dans la base psychologique de la douleur. Comme je l'ai écrit sur ce site, de nombreuses personnes souffrant de douleur chronique ont eu des événements de la vie très stressants qui ont créé les bonnes conditions dans le cerveau pour la douleur chronique. Ils ont eu l'activation de la réaction de fuite de manière puissante, souvent au début de leur vie, qui a sensibilisé leur cerveau à des événements traumatisants. Beaucoup, mais certainement pas tous, de mes patients souffrant de maladies chroniques douloureuses ont été exposés à des événements de l'enfance tels que la négligence, l'abus, l'abandon ou l'intimidation, et parfois des événements de leur adolescence comme des abus sexuels ou des divorces parentaux difficiles. Cette situation est souvent aggravée par des événements de la vie plus tardifs, tels que la dureté des patrons ou des collègues, l'abus de drogue par un partenaire ou un conjoint, ainsi que par des accidents de voiture ou d'autres blessures qui ont provoqué la douleur. Au moment où je les vois, leur cerveau a fonctionné dans un état de combat chronique ou de fuite pendant des années, leur estime de soi a beaucoup souffert, et ils se sentent souvent impuissants et désespérés.
En conséquence, ils sont souvent incapables de se défendre eux-mêmes et, surtout, de se sentir compatissants envers eux-mêmes. Ces deux domaines, étant puissants dans leur vie et ressentant de l'auto-compassion, sont souvent des blocs majeurs pour se remettre de la douleur.
Cette compréhension conduit aux prochaines étapes de la récupération de la douleur chronique: un travail psychologique pour inverser ces deux déficits. La réaction chronique de combat ou de fuite est un autre terme pour vivre dans la peur. La peur déclenche la douleur. et la douleur déclenche plus de peur, qui peut se transformer en un abîme de douleur croissante avec le temps. La douleur est un message du cerveau à notre conscience qui nous fait savoir que nous sommes en danger. Lorsque le cerveau interprète une blessure comme étant dangereuse, le cerveau produit de la douleur pour nous avertir de prendre des mesures de protection. C'est ce qui se passe lorsque nous subissons une blessure. Cependant, les voies de la douleur dans le cerveau sont également déclenchées par une blessure ou une insulte émotionnelle, de sorte que le voyage à la maison d'un frère ou d'une sœur risque de provoquer un mal de tête ou une gêne abdominale. Dans une situation chronique, les expériences stressantes continuelles accompagnées d'une grande peur de la douleur entraînent souvent des douleurs chroniques et sévères. Cette douleur se propage souvent à d'autres parties du corps et peut entraîner d'autres symptômes, tels que l'insomnie, l'anxiété, la dépression, les acouphènes, les vertiges et les troubles de l'intestin et de la vessie.
La peur réversible est une étape critique dans l'inversion de la douleur chronique. Changer la notion de la cause de la douleur d'un problème structurel à un processus mental peut commencer ce renversement. Cependant, la résolution de la peur des événements stressants de la vie nécessite de changer la réponse émotionnelle à ces événements. Pour les facteurs de stress de la vie courante, il peut y avoir des actions que l'on peut prendre. Cependant, pour les facteurs de stress de la vie passée, on ne peut évidemment pas défaire ce qui s'est passé. L'approche habituelle adoptée par la thérapie de la douleur dominante, la thérapie cognitivo-comportementale, est de tenter de rationaliser les événements traumatiques et de changer la façon dont nous pensons à eux. Les patients apprennent à éviter de penser à eux, à reconnaître qu'ils ne peuvent rien faire à leur sujet, à se pardonner eux-mêmes et à leurs auteurs, et à aller de l'avant. La pleine conscience, l'acceptation et la thérapie d'engagement enseignent aux patients à accepter pleinement ce qui s'est passé et à être compatissants avec soi-même (et l'auteur si possible) afin de laisser aller et passer à autre chose.
Je suis d'avis que cette approche est très utile et très nécessaire dans le cadre de la solution à la douleur chronique. Cependant, en raison des causes émotionnellement traumatiques de la douleur chronique chez de nombreuses personnes, celles qui souffrent de douleur chronique sont souvent les moins susceptibles de bénéficier de cette approche, en particulier dans les premiers stades du rétablissement. Comme mentionné, les patients que je vois sont susceptibles d'avoir une faible auto-efficacité et peu d'auto-compassion. Ils sont coincés dans les réactions émotionnelles à leurs événements de vie traumatiques.
S'il est évident que l'on ne peut pas changer son passé, il se trouve que notre passé consiste en nos souvenirs du passé. Et les scientifiques qui étudient la mémoire ont découvert que nos souvenirs du passé ne sont pas fixes; en fait, ils changent constamment. Nos souvenirs du passé ont au moins deux composantes, la mémoire explicite (qui consiste en notre mémoire des événements réels qui se sont produits) et la mémoire implicite (qui consiste en notre réponse émotionnelle à ces événements). C'est notre mémoire émotionnelle (implicite) qui déclenche les voies de combat / fuite et de la douleur.
Les thérapies plus récentes qui ciblent cette mémoire sont souvent appelées thérapies informées du traumatisme, et elles tentent d'aider les gens à changer leurs réactions émotionnelles aux événements. Il y a plusieurs façons de le faire. Peter Levine a développé l'expérience somatique et Pat Ogden a établi une psychothérapie sensorimotrice. EMDR et EFT et TFT et Havening sont toutes les méthodes de traitement du traumatisme en essayant de modifier la réactivité du cerveau à des événements antérieurs. Cependant, la thérapie que j'ai trouvée la plus utile pour traiter les patients souffrant de douleur chronique non structurelle est la psychothérapie dynamique intensive à court terme (ISTDP). ISTDP a été développé par Habib Davanloo, MD, un psychiatre de Montréal et a été utilisé avec succès par Arlene Feinblatt, PhD, le psychologue qui a travaillé avec le Dr Sarno à New York alors qu'il commençait son travail dans les années 1970.
ISTDP aide les patients à découvrir et à ressentir les sentiments qui ont souvent été supprimés des événements stressants de la vie. Il s'avère qu'il existe deux types généraux de sentiments qui, lorsqu'ils sont ressentis et exprimés, sont essentiels pour inverser la douleur chronique. Ce sont le ressentiment / la colère et le chagrin / la compassion. Quand on est blessé ou traumatisé, le ressentiment est toujours une composante de la réponse émotionnelle, même si elle n'est pas reconnue comme étant présente. Le traumatisme survient généralement chez ceux qui ne peuvent pas se défendre et, par conséquent, la colère qui en résulte n'a souvent pas de débouché physique et a tendance à être contenue (douleur, anxiété ou dépression) ou canalisée vers des accès de colère, des troubles alimentaires ou l'usage de drogues. L'ISTDP encourage les patients à ressentir cette colère et à l'exprimer de manière à modifier les réponses émotionnelles aux événements antérieurs. Au fil du temps, cela change leur sentiment de soi de celui qui est une victime sans défense à celui qui est plus puissant et a plus de contrôle sur leur sort. Ce changement est généralement une composante nécessaire dans le processus de récupération.
Les exemples suivants utilisent les principes de l'ISTDP, mais ne doivent pas être interprétés comme une version complète de cette thérapie. Voir les livres de Patricia Coughlin, Jon Frederickson ou Allan Abbass pour une description complète de l'ISTDP.
J'ai vu une femme avec une douleur chronique au cou de trois ans. Elle n'a pas eu de traumatisme important au début de sa vie. La douleur au cou a commencé après une chute au travail, survenant lorsque le chien de son patron l'a attaquée. Aucun dégât important n'a été fait pendant l'automne, mais sa douleur est devenue persistante. Avant cet événement, elle avait dit à son patron qu'elle avait peur des chiens et avait demandé à son patron de garder le chien retenu. Quand je l'ai vue, j'ai examiné son cou et n'ai trouvé aucune restriction significative du mouvement et j'ai revu ses IRM, qui ne montraient rien de plus que des changements typiques du vieillissement normal chez une femme de 55 ans. Il n'y avait aucune preuve d'irritation des racines nerveuses ou de dommages à l'examen neurologique. Je lui ai expliqué que sa douleur chronique n'était pas due à une cause structurelle (la blessure initiale avait guéri), mais à cause de la peur qu'elle avait de la douleur elle-même et de ses sentiments inexprimés envers le patron et son chien.
Je l'ai coaché à travers une session où elle a revisité l'incident dans son esprit et lui a permis de ressentir les sentiments les plus profonds à son sujet. Elle était capable d'exprimer verbalement la colère envers le patron (imaginant la raconter sans hésitation) et envers le chien (imaginant de donner un coup de pied au chien et de ne pas lui permettre de l'effrayer ou de la blesser). Sa douleur au cou a été améliorée immédiatement après cette libération des émotions et progressivement résolu complètement au cours de 3 semaines.
En plus de réduire la peur de la douleur et de la peur découlant d'événements passés, l'autre élément clé de la guérison émotionnelle est la compassion. Bien sûr, la compassion est une composante essentielle de la pratique de la pleine conscience. Pourtant, être capable de faire preuve de compassion envers soi-même est souvent très difficile pour les personnes qui ont des antécédents de violence ou de négligence durant leur enfance. Par conséquent, encourager les gens à pratiquer la compassion envers soi-même n'est souvent pas suffisant pour briser les couches de faible estime de soi et / ou de ressentiment.
J'ai vu un homme souffrant de maux de dos pendant cinq ans. La douleur était souvent sévère et l'empêchait de travailler et limitait ses activités normales. Il n'y avait aucun signe de lésion nerveuse lors de son examen physique. La douleur a commencé à un moment où l'une de ses filles traversait une période très difficile à l'adolescence. Elle a agi de manière dangereuse et ma patiente n'a pas pu l'arrêter. Il était incroyablement en colère contre elle à ce moment-là, mais n'avait aucun moyen de sortir de cette colère. Je lui ai expliqué que la douleur n'était pas due aux changements mineurs dans l'IRM qui étaient présents, mais que les émotions qu'il ressentait à ce moment-là faisaient que le cerveau créait une douleur devenue apprise et chronique. Il a commencé à défier la douleur et à s'engager dans plus d'activités, mais la douleur a persisté. Deux semaines plus tard, j'ai facilité l'échange suivant. Dans un cadre privé (personne d'autre présent), je lui ai demandé de retourner mentalement à temps quand sa fille était hors de contrôle et exprimer ses sentiments à son égard. Avec un peu d'encouragement, sa colère a commencé à augmenter et il a commencé à lui parler directement (comme si c'était 5 ans plus tôt). Il a exprimé une grande colère, qui a atteint un sommet alors qu'il l'appelait des noms horribles et a finalement crié, "Je souhaite que vous n'étiez jamais né." A ce moment, il a commencé à sangloter des larmes de culpabilité et de regret. Il était capable de parler à travers ces larmes directement à elle, disant à quel point il était désolé, comment il ne savait pas comment devenir son père, et combien il l'aimait et avait besoin de lui dire ça. Au cours de la semaine qui suivit, il passa de bons moments avec elle (dans les cinq années qui suivirent, elle était devenue beaucoup plus mature et responsable). Quand je l'ai vu une semaine plus tard, sa douleur avait diminué d'environ 90% (elle est progressivement disparue complètement après cela). L'accès à la colère lui a permis d'accéder à la culpabilité qu'il avait aussi emportée avec lui, ce qui lui a ouvert la porte de la compassion qu'il pouvait maintenant exprimer pleinement pour elle, et cela lui a permis de lui pardonner et de se pardonner. Libérer la colère et la culpabilité avec la découverte de la compassion a permis à son cerveau d'éteindre les voies neurales de la douleur.
J'ai récemment vu une femme qui avait aussi des douleurs dorsales incapacitantes, qui n'avaient pas répondu aux analgésiques, à la chirurgie ou aux injections. En outre, elle a eu une histoire d'enfance traumatisante. Le mal de dos était sévère et s'est aggravé en se levant ou en marchant. Il était très difficile pour elle de croire que sa douleur n'était pas due aux anomalies structurelles identifiées par ses médecins du rachis, bien que ses chirurgies aient été jugées efficaces pour corriger les instabilités. Elle avait peu d'espoir que la douleur disparaisse jamais et que sa douleur s'aggrave d'année en année. Après sa première visite avec moi, elle a continué à avoir une grande peur de la douleur et faisait peu de progrès dans la lutte contre la douleur avec des activités accrues. Lors de la deuxième visite au bureau, je lui ai demandé d'identifier une période de sa vie où elle s'était sentie particulièrement isolée, seule ou blessée. Elle est allée à cet endroit dans son esprit et je lui ai demandé d'imaginer la petite fille qui était elle. Alors qu'elle se mettait à pleurer, je lui ai demandé de faire en sorte que son fils adulte «passe» à la petite fille pour la réconforter. Elle s'imagina tenir cette version plus jeune d'elle-même, et elle lui parla, lui donnant autant d'amour, de compréhension et d'encouragement que possible. Elle a commencé à se détendre lorsque la petite fille a entendu cela et a commencé à se sentir aimé d'une manière qui ne s'était pas produite dans la vraie vie. Elle a passé plusieurs moments dans cette situation, en effet, en commençant à changer les souvenirs traumatisants à ceux de plus de sécurité, de soins et de tranquillité. Elle respira profondément et lentement pendant un moment. Comme elle est sortie de cette visualisation, je lui ai dit que cela pourrait changer les voies effrayantes dans le cerveau qui ont causé la douleur. Je lui ai demandé de se lever et de marcher un peu autour du bureau. Elle s'est levée et était sans voix. Sa douleur n'était qu'une fraction de ce à quoi elle s'attendait. Au fil du temps, elle a été capable d'inverser la douleur émotionnelle et la douleur physique.
Il existe une voie de la douleur chronique pour la plupart des gens. Cela implique plusieurs étapes:
Le traitement de la douleur chronique dans les centres de la douleur qui utilisent la TCC, l'ACT ou la pleine conscience ne comprend généralement pas les quatre premières étapes. Cependant, ces trois modalités, en particulier la pleine conscience, sont d'excellentes méthodes pour accomplir la cinquième étape. Une fois que les quatre premières étapes ont été entreprises, j'encourage fortement la pratique de la pleine conscience à terminer le programme de traitement. À ce stade du programme, les individus sont beaucoup mieux à même de comprendre que leur douleur est un phénomène passager et qu'il est acceptable de le tolérer pour le moment en sachant que cela va passer. À mesure qu'ils apprennent à tolérer la douleur, ils peuvent s'en séparer et réagir moins, ce qui aide à inverser les voies de la douleur. Ils peuvent avoir de l'espoir et de l'optimisme et un sens de l'agence et du contrôle qu'ils n'avaient pas auparavant. Et ils sont moins accablés par le poids émotionnel du passé, de sorte qu'ils peuvent accéder plus facilement à la compassion pour eux-mêmes et pour les autres.
Mindfulness, CBT et ACT sont toujours utiles et souvent nécessaires dans le traitement de la douleur chronique. Cependant, d'après mon expérience, ils sont rarement suffisants. La recherche ne montre pas qu'ils sont des thérapies très efficaces pour la douleur chronique en tant que traitement singulier. Pourtant, en tant que composante vers la fin du type de programme de traitement du corps de l'esprit que j'ai décrit, ils peuvent être inestimables.
Pour ta santé,
Howard Schubiner, MD
